Kõrvaltoimed · mida ravimid teevad peale ravimise

Tableti teine pool

Ravimid pikendavad elu ja me teame seda. Kuid igal tabletil on teine pool: kõrvaltoimed, sõltuvus, ohtlikud kombinatsioonid ja määramiste kaskaad, kui kõrvaltoimet ravitakse uue ravimiga. Vastuvõtul räägitakse sellest harva. Siia on kogutud see, mis on kirjas uuringutes ja ametlikes hoiatustes, iga väide koos allikaga.

„Vaata juurde!“

„Paljud asjad on meile arusaamatud mitte sellepärast, et meie mõisted on nõrgad, vaid sellepärast, et need asjad ei mahu meie mõistete ringi.“
Kozma Prutkov

Regulaator Uuring Vaatlus Teatised Kohus

Puudutage tableti osa või valige jaotis allpool. Punane keskus on määramiste kaskaad.

6,5%18 820 haiglaravist kahes Inglismaa haiglas olid seotud ravimite kõrvaltoimetegaBMJ, 2004 ↗

1,3 miljonitinimest aastas kannatab USA-s ravimivigade tõttuWHO ↗

42 miljardit $aastas maksavad ravimivead maailmale, peaaegu 1% kõigist tervisekuludestWHO ↗

9,5%eakatest, kes alustasid kaltsiumikanali blokaatoriga, said aasta jooksul diureetikumi; kontrollrühmas 3%JAMA Intern Med, 2020 ↗

Ring inimfiguuriga, mis on keskelt pooleks jagatud: vasakul puhas loodus, vesi, köögiviljad ja terved elundid, paremal kiirtoit, tabletid, tehasesuits ja haiged elundid

00 · Vaata juurde

Kuidas kõrvaltoimeid lugeda

Enne kui tabletti karta või mitte karta, on kasulik mõista, kuidas selle kahju arvestatakse. Pakendi infolehel märgitakse kõrvaltoimete sagedus ühtse Euroopa skaala järgi.

Väga sage≥ 1 kümnestIgal kümnendal ja sagedamini

Sage1 kümnest – 1 sajastKuni üks kümnest

Aeg-ajalt1 sajast – 1 tuhandestÜks suures koolilennus

Harv1 tuhandest – 1 kümnest tuhandestÜks väikeses külas

Väga harv< 1 kümnest tuhandestÜks väikelinnas

Skaala pärineb Euroopa ravimiomaduste kokkuvõtete juhendist. Euroopa Komisjon, SmPC juhend ↗

Kolm küsimust, mida tasub esitada

Suhteline või absoluutne?

„Risk on 37% suurem“ ja „1,3 inimest 100-st aastas rohkem“ võivad kirjeldada sama asja. Küsige absoluutarve: 100-st minusugusest inimesest kui paljud saavad kasu ja kui paljud kahju.

2°/1°

Sekundaarne või primaarne ennetus?

Pärast infarkti on paljude ravimite kasu suur. Tervel inimesel, kes võtab ravimit „igaks juhuks“, on kasu väiksem ja kahju võib selle üles kaaluda. See on statiinide ja aspiriini peamine küsimus.

≈90%

Notseebo

Kahju ootamine ise tekitab sümptomeid. SAMSON-i uuringus ilmnes umbes 90% statiini kaebustest ka platseebo korral. See ei tähenda, et kõrvaltoimeid pole, kuid tähendab, et neid tuleb kontrollida.

SAMSON, NEJM 2020 ↗

00b · Kuidas tablett toimib

Mida tablett tegelikult teeb

See seondub organismis sihtmärgiga. Sihtmärki on kasulik teada, sest selle järgi saab ette näha nii kasu kui ka kõrvaltoimet.

1Alla neelatud

2Lahustus mao ja soole vedelikes

3Imendus verre ja jõudis elunditeni

4Leidis sihtmärgi ja seondus sellega

5Toime. Ja kui sama sihtmärk on ka mujal, siis ka kõrvaltoime

Toimib molekul ise. See seondub „sihtmärgiga“ (retseptor, ensüüm, pump membraanis) nagu võti lukuga. Muutke molekuli ja toime muutub; muutke annust ja muutub selle tugevus.

Kust kõrvaltoimed tulevad. Sihtmärk, mida tablett blokeerib, ei asu sageli ainult seal, kus vaja. Valuvaigisti blokeerib COX-ensüümi nii põletikukohas kui ka mao limaskestas. Sealt haavand. Vererõhutablett laiendab veresooni kõikjal, sealt pahkluude tursed. See on üldfarmakoloogia, mis on igas õpikus.

Kust kaskaad tuleb. Esimese tableti kõrvaltoime näeb välja nagu uus haigus. Arst määrab teise. Teisel on omad kõrvaltoimed ja ilmub kolmas. Allolevas tabelis: mida ravimirühm teeb, millega see tavaliselt lõpeb ja milliseid ahelaid on kirjanduses kirjeldatud.

Vasakul rakk läbilõikes organellidega, paremal inimkeha ja elundid; nooled viivad rakult ajju, kopsudesse, südamesse, maksa, makku, soolestikku ja veresoontesse — Illustratsioon

Rühm	Mida teeb	Tüüpiline kõrvaltoime	Võimalik ahela jätk
Statiinidatorvastatiin, rosuvastatiin	Blokeerivad maksas ensüümi HMG-CoA reduktaasi: kolesterooli toodetakse vähem	Lihaskaebused (kuid sagedamini ootuste tõttu), veidi kõrgem veresuhkur	Valuvaigistid „lihasvalu vastu“, kuigi statiin ei pruukinud olla süüdi
AKE inhibiitoridenalapriil, lisinopriil	Blokeerivad ensüümi, mis ahendab veresooni: vererõhk langeb	Kuiv köha (umbes igal kümnendal), harva näo ja kõri turse	Köhatabletid ja -siirupid, antibiootikumid „bronhiidi vastu“
Kaltsiumikanali blokaatoridamlodipiin	Lõdvestavad veresoonte seinu	Pahkluude tursed	Diureetikum, seejärel kaaliumikadu ja peapööritus
MSPVA-dibuprofeen, diklofenak	Blokeerivad COX-i: vähem valu ja põletikku	Magu, vererõhk, neerud, süda	Omeprasool „mao jaoks“, vererõhuravim
PPI-domeprasool, pantoprasool	Lülitavad välja mao „happepumba“	B12- ja magneesiumipuudus, luumurrud, sooleinfektsioonid pikaajalisel kasutamisel	Magneesiumi- ja B12-lisandid, infektsiooni ravi
Bensodiasepiiniddiasepaam, fenasepaam	Võimendavad pärssivat virgatsainet GABA: rahustavad ja uinutavad	Sõltuvus, kukkumised, mälulüngad	Annus suureneb, lisatakse antidepressant või muu uinuti
Antidepressandid (SSRI-d)sertraliin, paroksetiin	Hoiavad serotoniini närvirakkude vahel	Seksuaalhäired, ärajätunähud, ärevus esimestel nädalatel	Uinuti või rahusti „ärevuse vastu“
Metformiin	Vähendab glükoosi tootmist maksas	Maovaevused, B12 langus	Jalgade tuimust peetakse diabeedi tüsistuseks
Opioididoksükodoon, tramadool	Seonduvad opioidiretseptoritega: leevendavad valu ja tekitavad eufooriat	Kõhukinnisus, unisus, sõltuvus, hingamise pärssimine	Lahtistid, uinutid, kasvav annus
Tamsulosiin	Lõdvestab põiekaela ja eesnäärme lihaseid	Peapööritus, probleemid silmaoperatsioonil	Teine vererõhutablett
Finasteriid	Blokeerib testosterooni muutumist aktiivsemaks vormiks (5-alfa-reduktaas)	Seksuaalhäired, meeleolu	Antidepressant või potentsiravim
Fluorokinoloonidtsiprofloksatsiin	Takistavad bakteritel DNA-d kopeerimast	Kõõlused, närvid, psüühika	Valuvaigistid, tendiniidi ravi
Keemiaravi	Kahjustab kiiresti jagunevaid rakke: nii kasvajat kui ka juuksejuuri, limaskesti, luuüdi	Iiveldus, juuste väljalangemine, nõrgenenud immuunsus, neuropaatia	Oksendamisvastased ravimid, kasvufaktorid, valuvaigistid
Rasestumisvastased	Hormoonid pärsivad ovulatsiooni	Trombid, meeleolu, rinnavähi riski väike tõus	Antidepressant meeleolu muutumisel
Semaglutiid ja analoogid	Jäljendavad soolehormooni GLP-1: aeglustavad mao tühjenemist ja vähendavad isu	Iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, sapikivid	Oksendamisvastased ravimid, sapipõie ravi

Veerg „Mida teeb“ on standardne farmakoloogia. Veerg „Võimalik jätk“ annab tüüpilisi näiteid mõtlemiseks: iga ahel sõltub konkreetsest inimesest. Kinnitatud arve amlodipiini ja diureetikumide, SSRI-de ja teiste rühmade kohta vaadake allpool olevatest jaotistest. Kaskaadi määratlus: Rochon, Gurwitz, BMJ 1997 ↗

00c · Atsidoos

Atsidoos: mis see tegelikult on

Intensiivravis võideldakse sellega ja see on tõsi. Vaatame, mis sellest faktist järeldub ja mis mitte.

Intensiivraviosakond koidikul; sinistes kinnastes õde paneb verega süstla analüsaatorisse, kõrval verega katseklaasid, taamal patsiendi voodi ja monitor

Mis on tõsi

Normaalse vere pH on umbes 7,35–7,45. Kui pH langeb madalamale, on see atsidoos ja see on eluohtlik. Intensiivravis mõõdetakse veregaase ja pH-d sageli ning soodalahust (naatriumvesinikkarbonaati) manustatakse mõnikord.

Atsidoos esineb šoki, sepsise, neerupuudulikkuse, diabeetilise ketoatsidoosi ja laktaatatsidoosi korral. Need on tõelised ja rasked seisundid.

Mis sellest ei järeldu

2018Uuring

Sooda intensiivravis ei aita kõiki

BICAR-ICU: 389 raske atsideemiaga täiskasvanut. Üldtulemus (elundipuudulikkus 7. päeval või surm 28. päevaks) ei paranenud. Ägeda neerukahjustusega alarühmas ei saavutanud erinevus statistilist olulisust, kuid dialüüsi läks vaja harvemini: 35% vs 52%. Intensiivravis on atsidoos sagedamini raske haiguse tagajärg ja eelkõige ravitakse põhjust.

BICAR-ICU analüüs ↗

2020Uuring

Vesinikkarbonaat kroonilise neeruhaiguse korral

BiCARB: umbes 300 üle 60-aastast raske kroonilise neeruhaigusega inimest. Vesinikkarbonaat ei parandanud 12 kuu pärast füüsilist töövõimet. See on üks valdkondi, kus atsidoosi ravitakse soodaga, kuid tulemused on vastuolulised.

NHS, BiCARB ülevaade ↗

Vaatlus

Toit ei liiguta vere pH-d peaaegu üldse

Tervetel inimestel kaasnes uriini pH tõusuga 1,02 ühiku võrra vere pH nihe vaid 0,014. Ülevaate autorid kirjutavad, et „aluselise dieedi“ loogika on vigane ja andmed puuduvad, kuigi dieet ise (rohkem köögi- ja puuvilju) on mõistlik muudel põhjustel.

Cancer Network ↗

Kokkuvõte. Raskete haigustega võib kaasneda atsidoos, kuid enamik haigusi kulgeb normaalse vere pH korral: hüpertensioon, 2. tüüpi diabeet, astma, allergia, osteoporoos. Inimene, kelle pH on alla 7,35, on reeglina juba haiglas. Atsidoos intensiivravis näitab seisundi raskust ega tähenda, et see on kõigi haiguste põhjus.

Mis jääb hüpoteesiksKas toidu krooniline happekoormus mõjutab luid, neere ja lihaseid, on uurimisel. Tugevaid tõendeid, et „kõigi haiguste üks põhjus on hapestumine“, pole, seetõttu ei nimeta me seda faktiks. Kui teil on konkreetseid uuringuid, saatke need: lisame need koos ausa kvaliteedihinnanguga.

01 · Kolesterool

Statiinid: number ja juur

Statiin langetab vere LDL-kolesterooli. Juurt, miks kolesterool on kõrge, see ei kõrvalda: toitumine, ülekaal, vähe liikumist, suitsetamine, insuliiniresistentsus, pärilikkus.

Milleks määratakse

LDL ladestub aastaid veresoone seina ja põhjustab ateroskleroosi. Seda kinnitavad üle 200 uuringu enam kui 2 miljoni inimesega, sh geneetilised. EAS, 2017 ↗

Iga LDL-i 1 mmol/l languse kohta väheneb infarkte, insulte ja veresoonteoperatsioone 22% ja surmajuhtumeid 10%. 26 uuringut, 170 000 inimest. CTT, Lancet 2010 ↗

Teine pool

2022Uuringud

Lihasvalud

23 uuringut, 155 000 inimest. Statiini korral kaebasid lihaste üle 27,1%, platseebo korral 26,6%. Statiin lisab kaebusi vähe, peamiselt esimesel aastal ja suurte annuste korral: tavaannuste korral 3% rohkem, suurte korral 8%. Umbes 14 kaebust 15-st ei ole statiini põhjustatud.

CTT, Lancet 2022 ↗

2024Uuringud

Veresuhkur ja diabeet

Suured statiiniannused: uus diabeet 4,8%-l aastas vs 3,5% platseebo korral. Tavaannused: 1,3% vs 1,2%. Kõige sagedamini neil, kelle veresuhkur oli juba ülemisel piiril. Autorid leiavad, et kasu kaalub üles, kuid madala riskiga inimestel on see arvestus peenem.

CTT, Lancet Diabetes Endocrinol 2024 ↗

2026Uuring

Kas statiini võib pärast 75. eluaastat lõpetada?

Prantsusmaa, umbes 1160 üle 75-aastast inimest, kes võtsid statiini ainult primaarseks ennetuseks, ilma põetud infarkti või insuldita. 3 aasta pärast olid surnud 7,9% jätkanutest ja 7,2% lõpetanutest: erinevus jäi eelnevalt seatud piiri sisse. Lõpetanute LDL tõusis 114,6-lt 170,6 mg/dl-le. Uuring oli avatud ja osalejad talusid statiini niigi hästi. Järeldus ei kehti neile, kes on juba infarkti või insuldi põdenud.

SAGA/SITE, Lancet Healthy Longevity, 2026 ↗ US Pharmacist ↗

JuurMeie järeldus

Tablett eluviisi asemel

Statiin toimib seni, kuni seda võetakse. Toitumine, liikumine, kaal ja suitsetamisest loobumine vähendavad samuti riski ning neid tasub arstiga arutada enne tabletti või koos sellega, mitte selle asemel.

Küsige arstilt

Milline on minu infarkti ja insuldi risk 10 aasta jooksul ja kui palju statiin seda vähendab?
Kas see on ravi pärast infarkti või „igaks juhuks“?
Millised toitumise ja liikumise muutused annaksid mulle võrreldava toime?
Kui lihased valutavad: kas annust saab vähendada või ravimit vahetada, selle asemel et lõpetada?
Olen üle 75 ja infarkti pole olnud: kas peaksime statiini koos üle vaatama?

Ärge lõpetage isePärast infarkti, insulti või stenti suurendab statiini omavoliline lõpetamine korduva sündmuse riski. Kõik muudatused ainult koos arstiga.

02 · Vererõhk

Vererõhutabletid

Kõrge vererõhk kahjustab aastaid veresooni, südant, aju ja neere ning seda tuleb ravida. Kuid igal ravimirühmal on oma kõrvaltoimed ja eakatel on mida rohkem tablette, seda suurem peapöörituse ja kukkumiste risk.

Milleks määratakse

Vererõhu langetamine vähendab insuldi, infarkti ja südamepuudulikkuse riski. Tavaliselt on vaja mitte üht ravimit, vaid kombinatsiooni, ja see valitakse järk-järgult.

Teine pool

Uuringud

Köha AKE inhibiitoritest

Kuiv püsiv köha tekib umbes igal kümnendal, kes võtab enalapriili, lisinopriili või sarnaseid ravimeid. Harva esineb huulte, keele ja kõri turse; see on ohtlik ja vajab kiiret abi.

Cleve Clin J Med, 2001 ↗

2020Vaatlus

Jalgade tursed ja üleliigne diureetikum

Amlodipiin ja sarnased ravimid (kaltsiumikanali blokaatorid) põhjustavad sageli pahkluude turset. Ontarios said 41 086 eakast, kes alustasid sellise ravimiga, aasta jooksul mõne diureetikumi 9,5% (teiste vererõhutablettide korral 7,3%, kontrollrühmas 3%), lingudiureetikumi 3,5% vs 1,8% ja 1,4%. Autorid soovitavad esmalt kontrollida, kas ravimit on vaja, vähendada annust või ravimit vahetada.

Savage et al., JAMA Intern Med 2020 ↗

2012Uuringute ülevaade

Kerge hüpertensioon ilma muude riskideta

Cochrane'i ülevaade 4 uuringust (8912 inimest, 4–5 aastat) kergelt kõrgenenud vererõhuga ja südame-veresoonkonna haiguseta inimestel: ravimid ei vähendanud üldsuremust ega infarktide ja insultide arvu ning umbes 9% osalejatest pidi kõrvaltoimete tõttu ravi lõpetama. See ei kehti kõrge vererõhu ega infarkti või insuldi järgsete inimeste kohta. Autorid paluvad uusi uuringuid.

Cochrane, 2012 ↗

2020Uuring

Kas ühe tableti võib ära jätta?

569 üle 80-aastast inimest. Üks vererõhutablett jäeti ära: 12 nädala pärast oli vererõhk normis 86,4%-l vs 87,7% muutusteta rühmas. Kuid kõrvalsündmusi oli rohkem ja autorid paluvad mitte teha järeldusi ilma arstita.

OPTIMISE, JAMA 2020 ↗

Küsige arstilt

Pärast uut tabletti tekkisid tursed või köha: kas see pole kõrvaltoime?
Milline vererõhk on vaja just mulle minu vanuses?
Püsti tõustes käib pea ringi: kas vererõhk pole liiga madal?

03 · Aspiriin

Aspiriin „südame jaoks“

Miljonid inimesed joovad aspiriini iga päev lihtsalt ennetuseks. 2018. aasta uuringud näitasid, et tervetele eakatele see ei aita, aga verejookse tuleb rohkem.

Salitsüülhape

2-hüdroksübensoehape

Aspiriin

atsetüülsalitsüülhape

Illustratsioon

Ehitusskeem, mitte foto. Aspiriin erineb salitsüülhappest ühe detaili poolest: sellele on lisatud atsetüülrühm (roosaga esile tõstetud). Punasega on märgitud hapnik; süsinikku rõngaste nurkades pole märgitud. KEGG ↗

Milleks määratakse

Pärast infarkti, insulti või stenti vähendab aspiriin korduva sündmuse riski. Siin on see vajalik ja ise seda lõpetada ei tohi.

Teine pool

2018Uuring

Tervetele eakatele pole vaja

19 114 inimest vanuses 65 ja üle, umbes 5 aastat. Aspiriin ei pikendanud puudeta elu ja tõsiseid verejookse oli 3,8% vs 2,8% platseebo korral.

ASPREE, NEJM 2018 ↗

2023Soovitus

Beersi kriteeriumid

Ekspertrühm soovitab vältida aspiriini südame-veresoonkonna haiguste primaarseks ennetuseks ehk ilma põetud infarkti või insuldita. See on juhis arstile, mitte keeld; otsus on individuaalne.

AGS Beers Criteria, 2023 (AAFP) ↗

2004Vaatlus

Maoverejooksud

18 820 haiglaravist 6,5% olid tingitud ravimite kõrvaltoimetest. Kõige sagedamini olid süüdi aspiriin ja valuvaigistid ning kõige sagedasem häda oli maoverejooks.

Pirmohamed et al., BMJ 2004 ↗

Küsige arstilt

Kas aspiriin määrati mulle pärast sündmust või „ennetuseks“?
Kas pole aeg see vanust ja verejooksu riski arvestades üle vaadata?

04 · Diabeet

Suhkrutabletid

Diabeediravimid kaitsevad veresooni, silmi ja neere. Kuid ka neil on vaikne kõrvaltoime, millest saadakse teada aastate pärast.

Glükomeeter, torkepliiats, tablettide blister, märkmik ja kauss marju köögilaual

Metformiin

valem C₄H₁₁N₅

Illustratsioon

Ehitusskeem: metformiin. Molekulis on ainult süsinik, lämmastik (märgitud sinisega) ja vesinik. Paljudes juhistes on see 2. tüüpi diabeedi esmavaliku ravim; selle kõrvaltoimest, B12-puudusest, räägitakse allpool.

Milleks määratakse

Veresuhkru kontroll vähendab diabeedi tüsistuste riski. Metformiin on paljudes juhistes esmavaliku ravim.

Teine pool

2022Regulaator

Metformiin ja B12-vitamiin

Metformiin langetab sageli B12 taset. Risk on suurem suurte annuste ja pikaajalise kasutamise korral. Tunnused: tugev väsimus, punane valulik keel, kipitus kätes ja jalgades. Ühendkuningriigi regulaator soovitab B12 taset kontrollida ja metformiini võib tavaliselt jätkata.

MHRA, 2022 ↗

2012Kohus

Avandia: varjatud andmed

GSK tunnistas end süüdi selles, et ei teatanud aastatel 2001–2007 FDA-le diabeediravimi Avandia ohutusandmeid. See oli osa 3 miljardi dollari suurusest kokkuleppest.

USA justiitsministeerium, 2012 ↗

Küsige arstilt

Võtan ammu metformiini: kas minu B12 taset on kontrollitud?
Jalgade tuimus: kas see on diabeet või B12-puudus?

05 · Magu

Omeprasool aastaid

Omeprasooli, pantoprasooli ja sarnaseid ravimeid määratakse mõneks nädalaks, aga juuakse aastaid, sageli ülevaatuseta. FDA on nende kohta avaldanud mitu hoiatust.

Milleks määratakse

Haavand, refluks, mao kaitse aspiriini ja valuvaigistite võtmisel. Kuurina ja näidustuse korral on need väga kasulikud.

Teine pool

2010FDA

Luumurrud

Võib suureneda puusa-, randme- ja selgroomurdude risk, peamiselt suurte annuste ja aasta või kauem kestva kasutamise korral.

FDA ↗

2011FDA

Magneesiumipuudus

Üle aasta kestval kasutamisel võib vere magneesiumisisaldus langeda. Eriti oluline neile, kes võtavad diureetikume või digoksiini.

FDA ↗

2012FDA

Sooleinfektsioon

Võib suureneda bakteri Clostridioides difficile põhjustatud kõhulahtisuse risk. Kui kõhulahtisus ei möödu, tuleb pöörduda arsti poole.

FDA ↗

2009FDA

Ohtlik kombinatsioon

Omeprasool nõrgendab klopidogreeli (Plavix), mida võetakse pärast stenti. Ajaline vahe ei aita.

FDA ↗

Küsige arstilt

Kui kaua veel pean seda ravimit võtma ja kas annust saab vähendada?
Kuidas seda õigesti lõpetada, et kõrvetised tagasi ei tuleks?

06 · Valu

Käsimüügi valuvaigistid

Ibuprofeeni, diklofenaki ja naprokseeni müüakse vabalt ning need tunduvad ohutud. Just need koos aspiriiniga viivad inimesi kõige sagedamini kõrvaltoimete tõttu haiglasse.

Ibuprofeen

valuvaigisti ja põletikuvastane

Paratsetamool

valuvaigisti ja palavikualandaja

Illustratsioon

Ehitusskeem: kaks erinevat molekuli erinevate kõrvaltoimetega. Ibuprofeen kuulub MSPVA-de hulka ja võib põhjustada maohaavandeid ja verejookse ning neeruprobleeme, eriti suure annuse ja pikaajalise kasutamise korral. Paratsetamool ei ole MSPVA, kuid annuse ületamisel võib see kahjustada maksa. Sinisega on märgitud lämmastik. NHS: ibuprofeen ↗ NHS: paratsetamool ↗

Milleks määratakse

Valu ja põletik: liigesed, selg, vigastused, hambad. Lühike kuur väikseima annusega on mõistlik otsus.

Teine pool

2015FDA

Infarkt ja insult

Risk tõuseb juba esimestel kasutusnädalatel, 10–50% ja rohkem, sõltuvalt ravimist ja annusest. Südamepuudulikkuse risk on suurem. Pärast infarkti suurendavad sellised valuvaigistid surmariski.

FDA, 2015 ↗

2004Vaatlus

Verejooksud ja neerud

Peamine kõrvaltoimetest tingitud haiglaravi põhjus on aspiriinist ja valuvaigistitest tingitud maoverejooksud. Täheldatud on ka neerupuudulikkust ja liitiumimürgistust koosmanustamisel.

BMJ, 2004 ↗

2004Tagasikutsumine

Vioxxi lugu

Merck kutsus valuvaigisti Vioxx 2004. aastal tagasi: see suurendas infarktide ja insultide riski ligikaudu kaks korda. 2007. aastal maksis ettevõte hagide lahendamiseks 4,85 miljardit dollarit, süüd tunnistamata.

NPR, 2007 ↗

Küsige arstilt

Kas mulle sobivad valuvaigistid minu vererõhu, südame ja neerudega?
Mitu päeva järjest tohib neid võtta?

07 · Sõltuvused

Sõltuvused: opioidid, oksükodoon, metadoon, Subutex

Sõltuvus ravimitest ja narkootikumidest algab sageli apteegist: valuvaigistist, rahustist, „erksustabletist“. Opioidvaluvaigistid päästavad tugevast valust, kuid nendega harjutakse kiiresti. Metadoon ja buprenorfiin (Subutex) on samuti opioidid. Neid määratakse heroiinisõltuvusega inimestele ja siin on tabletil korraga kaks poolt.

Milleks määratakse

Oksükodoon ja morfiin: tugeva ägeda valu ja vähi korral. Metadoon ja buprenorfiin: asendusravi; inimene saab tänavaheroiini asemel kontrollitud annuse.

72 töö ülevaade (15 uuringut 3852 inimesega ja 36 kohortuuringut 749 634 inimesega): suremus asendusravi ajal on umbes poole väiksem, ligikaudu 11 vs 24 surmajuhtu 1000 inimaasta kohta. Santo et al., JAMA Psychiatry 2021 ↗

Teine pool

2026ÜRO

Ulatus

ÜRO uimastite ja kuritegevuse büroo aruande järgi tarvitas 2024. aastal narkootikume umbes 331 miljonit inimest, 34% rohkem kui kümme aastat tagasi. Autorid seostavad kasvu nii rahvastiku kasvu ja paremate andmetega kui ka levimuse suurenemisega.

UNODC, World Drug Report 2026 ↗

2019FDA

Gabapentiin ja pregabaliin: hingamine

Need valu- ja krambiravimid ei ole opioidid, kuid 2019. aastal hoiatas FDA tõsiste hingamishäirete eest riskitegurite korral: opioidide ja teiste aju pärssivate ainete kasutamine, kopsuhaigused (KOK), kõrge vanus. FDA ülevaates oli 49 juhtu aastatel 2012–2017, 12 inimest suri, kõigil oli vähemalt üks riskitegur.

FDA, 2019 (NeurologyLive) ↗

Selgitus

Teised teed sõltuvuseni

Bensodiasepiinidest ja uinutitest lugege jaotisest „Unetus“, heroiinist, kokaiinist, amfetamiinidest, kodeiinist ja „krokodillist“ jaotisest „Apteegist tänavale“.

2015Ülevaade

Kuidas sõltuvusse jäädakse

38 uuringut. Keskmiselt umbes veerand (21–29%) kroonilise valuga inimestest võtab opioide mitte nii, nagu määratud, sõltuvus tekib 8–12%-l. Hajuvus on tohutu, alla 1%-st kuni 81%-ni, sest määratlused töödes erinevad.

Vowles et al., Pain 2015 ↗

2020Kohus

OxyContin ja Purdue Pharma

OxyContini tootja tunnistas end süüdi kolmes kriminaalsüüdistuses: regulaatorite eksitamises ja arstidele ravimi väljakirjutamise eest maksmises. Kokkulepe oli umbes 8 miljardit dollarit.

NBC News, 2020 ↗

Selgitus

Pärast pausi on annus ohtlik

Pärast pausi või programmist lahkumist langeb taluvus opioidide suhtes ja varasem annus võib muutuda ohtlikuks. Seetõttu planeeritakse lahkumine koos arstiga ja naloksooni hoitakse kodus.

2022FDA

Hambad Subutexi kasutamisel

Suus lahustatavad buprenorfiini tabletid võivad hambaid lõhkuda: kaaries, infektsioonid, hammaste kaotus, isegi inimestel, kellel varem hambaprobleeme polnud.

FDA, 2022 ↗

Küsige arstilt

Mitu päeva mul seda opioidi vaja on ja kuidas see hiljem lõpetatakse?
Kas mul on kodus naloksooni üledoosi puhuks?
Kuidas kaitsta hambaid buprenorfiini kasutamisel?

OhtlikOpioidide järsk omavoliline lõpetamine ja asendusprogrammist lahkumine on ohtlikud. Pärast pausi taluvus langeb ja varasem annus võib muutuda surmavaks.

08 · Unetus

Unetus ja uinutid

Unetus on üks sagedasemaid kaebusi ja esimene nõuanne pole tablett. Fenasepaami, diasepaami, alprasolaami ja zolpideemi soovitatakse nädalateks, aga juuakse aastaid.

Milleks määratakse

Raske unetuse või ärevuse lühiajaline leevendamine. Sellisel viisil need aitavad. Kui unetus kestab kuid, pakuvad arstid esmalt käitumisteraapiat ja tabletid lisatakse koos arstiga.

Teine pool

2016Soovitus

Mida soovitatakse esimesena

Ameerika Arstide Kolleegium: unetuse kognitiiv-käitumisteraapia (KKT-U, ingl CBT-I) on kroonilise unetuse esmavaliku ravi. See teeb tõenäoliselt vähem kahju kui tabletid. Uinuteid ideaalis mitte üle 4–5 nädala ja kui need 7–10 päevaga ei aidanud, tuleb määramine üle vaadata.

ACP, Ann Intern Med 2016 ↗

1988Regulaator

Sõltuvus nädalatega

Ühendkuningriigi ravimiohutuse komitee soovitab alates 1988. aastast mitte kauem kui 2–4 nädalat. Sõltuvus võib tekkida juba mõne nädalaga. Järsk lõpetamine on ohtlik, kuni krampideni; annust tuleb vähendada järk-järgult, mõnikord kuude jooksul.

Patient.info ↗

2023Soovitus

Kukkumised ja mälu eakatel

Bensodiasepiinid ja „Z-ravimid“ suurendavad segasuse, kukkumiste, luumurdude ja liiklusõnnetuste riski. Eakatel soovitatakse neid üldiselt vältida.

AGS Beers Criteria, 2023 ↗

2019FDA

Kõnnivad ja juhivad autot magades

Zolpideem, zopikloon ja zaleploon said raamitud hoiatuse: inimesed kõndisid, juhtisid autot ja tegid muid asju ärkamata. 66 raske vigastuse juhtu ja 20 surma.

FDA, 2019 ↗

Selgitus

Käsimüügi „uinutid“

Paljud retseptita „öised“ vahendid on vanad antihistamiinikumid (difenhüdramiin jms). Eakatele on need ebasoovitavate ravimite nimekirjas, üksikasjad jaotises „Allergia ja astma“.

2022Teatised

Melatoniin: laste mürgistused

USA-s müüakse melatoniini toidulisandina ja vanemad peavad seda ohutuks. Pöördumised mürgistusteabekeskustesse laste pärast kasvasid 530%: 8337-lt 2012. aastal 52 563-ni 2021. aastal. 260 435 juhtumist 83,8% olid alla 5-aastased lapsed. Enamikul lastest sümptomeid polnud, kuid 27 795 tervishoiuasutuses ravitust 4097 hospitaliseeriti, viis vajasid juhitavat hingamist ja kaks surid. Hoidke melatoniini nagu ravimit.

CDC, MMWR 2022 ↗

Mida blokeerib ja mida määratakse edasi

Rühm	Mida teeb	Tüüpiline kõrvaltoime	Võimalik ahela jätk
Bensodiasepiiniddiasepaam, fenasepaam, alprasolaam	Võimendavad pärssivat virgatsainet GABA: rahustavad ja uinutavad	Sõltuvus, kukkumised, mälulüngad, raske ärajätt	Annus suureneb, lisatakse veel üks uinuti või antidepressant
Z-ravimidzolpideem, zopikloon	Toimivad samadele GABA-retseptoritele, valikulisemalt	Uni teadvustamata tegevustega, mälulüngad, hommikune unisus	Üleminek teisele uinutile
Vanad „öised“ antihistamiinikumiddifenhüdramiin, doksülamiin	Blokeerivad histamiini ja atsetüülkoliini	Suukuivus, kõhukinnisus, hommikune „udu“ peas, eakatel segasus	Lahtisti, vahendid suukuivuse vastu
Melatoniintoidulisand	Hormoonsignaal „öö on käes“	Päevane unisus, peavalu; laste mürgistused	Tavaliselt pole vaja

Veerg „Mida teeb“ on standardne farmakoloogia. Veerg „Võimalik jätk“ annab tüüpilisi näiteid mõtlemiseks.

Küsige arstilt

Mitu nädalat tohin seda uinutit võtta?
Kas saan alustada unetuse kognitiiv-käitumisteraapiaga ja kust seda saada?
Mis minu harjumustes mõjutab und: kohv, alkohol, ekraanid, päevakava?
Kas mõni mu ravimitest ei põhjusta unetust?

Ärge lõpetage järskuPärast pikaajalist kasutamist lõpetatakse uinutid ja rahustid aeglaselt ja ainult arsti plaani järgi.

09 · Depressioon

Antidepressandid

Antidepressandid aitavad paljusid raske depressiooniga inimesi. Kuid ärajätust, seksuaalsetest kõrvaltoimetest ja riskidest noortel jäetakse määramisel sageli rääkimata.

Milleks määratakse

Depressioon, ärevushäired, obsessiiv-kompulsiivne häire. Ravimata raske depressioon on iseenesest ohtlik.

Teine pool

2004FDA

Enesetapumõtted noortel

Alates 2004. aastast on USA-s antidepressantidel raamitud hoiatus laste ja noorukite suurenenud enesetapumõtete kohta, hiljem laiendati see noortele täiskasvanutele kuni 25. eluaastani. Esimestel nädalatel tuleb inimest hoolikalt jälgida.

J Clin Psychiatry ↗

2019Psühhiaatrite kolledž

Ärajätusündroom

Ühendkuningriigi Kuninglik Psühhiaatrite Kolledž tunnistas: 4 nädalaga lõpetamine on osale inimestest liiga kiire, ärajätunähud võivad olla rasked ja pikaajalised. Annust vähendatakse aeglaselt, kasutamise kestusega vastavas tempos.

RCPsych, 2019 ↗

2019EMA

Seksuaalsed kõrvaltoimed pärast lõpetamist

Euroopa Ravimiamet lisas 10 antidepressandi infolehele hoiatuse: on teateid seksuaalhäiretest, mis püsivad pärast ravimi lõpetamist.

EMA, 2019 ↗

2012Kohus

Paxil noorukitele

GSK tunnistas end süüdi Paxili ebaseaduslikus reklaamimises depressiooni raviks lastel ja noorukitel, kellele see polnud heaks kiidetud.

USA justiitsministeerium, 2012 ↗

Küsige arstilt

Kui kaua pean antidepressanti võtma ja kuidas me selle lõpetame?
Millised seksuaalsed kõrvaltoimed on võimalikud ja mida teha, kui need tekivad?

Ärge lõpetage järskuVähendage antidepressandi annust järk-järgult koos arstiga. Kui tekivad enesetapumõtted, pöörduge kohe arsti või erakorralise abi poole.

10 · Eesnääre

Eesnäärmetabletid

Eesnäärme healoomulise suurenemise korral määratakse tamsulosiini ja finasteriidi. Meestele räägitakse harva, mida need tabletid võivad teha silmade, potentsi ja meeleoluga.

Milleks määratakse

Kergendada urineerimist ja vähendada eesnääret, lükata operatsiooni edasi.

Teine pool

2022–2026Regulaator

Finasteriid: psüühika ja potents

2022. aastal nõudis FDA, et finasteriidi (Propecia) infolehele lisataks depressioon ning enesetapumõtted ja -käitumine. Ühendkuningriigi regulaator MHRA teatas 2026. aasta mais 170 enesetapumõtete juhust ja 19 enesetapust finasteriidi teatistes aastatel 1994–2025 ning võttis kasutusele uued meetmed: hoiatuse, et seksuaalhäired võivad soodustada meeleoluhäireid, ja vestluse patsiendiga ravimi määramisel. Juhtumiteatised ei tõesta põhjuslikku seost, kuid regulaatorid pidasid signaali piisavaks.

FDA, 2022 ↗ MHRA, 2026 ↗

2019Vaatlus

Tamsulosiin ja silmaoperatsioon

Tamsulosiini seostatakse „lõtva vikerkesta“ sündroomiga kae eemaldamise operatsioonil (IFIS), mis raskendab kirurgi tööd. Kanada 66-aastaste ja vanemate meeste kohordis esines läätse tagumise kapsli rebend 0,76%-l tamsulosiini võtjatest vs 0,58%-l ilma selleta. Enne silmaoperatsiooni öelge kirurgile, et võtate tamsulosiini.

AAO EyeNet, 2019 ↗

Küsige arstilt

Kui mind ootab silmaoperatsioon, kas pean kirurgi tamsulosiinist hoiatama?
Milliseid finasteriidi kõrvaltoimeid pean jälgima?

11 · Antibiootikumid

Fluorokinoloonid

Tsiprofloksatsiini, levofloksatsiini ja moksifloksatsiini määratakse sageli isegi lihtsa bronhiidi või põiepõletiku korral. Nende kõrvaltoimed võivad jääda kogu eluks.

Milleks määratakse

Rasked bakteriaalsed infektsioonid, kui teised antibiootikumid ei sobi. Sellistel juhtudel päästavad need elu.

Teine pool

2016–2018FDA

Kõõlused, närvid, psüühika, veresuhkur

12. mail 2016 hoiatas FDA fluorokinoloonide „invaliidistavate ja potentsiaalselt püsivate“ kõrvaltoimete eest, mis võivad esineda koos, ning soovitab ägeda sinusiidi, ägeda bronhiidi ja tüsistumata kuseteede infektsiooni korral kasutada neid ainult siis, kui muid võimalusi pole. 2018. aasta juulis nõudeid karmistati: lisati hüpoglükeemilise kooma risk (eriti eakatel ja diabeetikutel) ning psüühikahäired.

FDA, 2016 ↗ FDA, 2018 (AAFP) ↗

Küsige arstilt

Kas mul on vaja just seda antibiootikumi või sobib mõni teine?
Antibiootikumi ajal hakkas kõõlus valutama: mida teha?

12 · Onkoloogia

Onkoloogia ja keemiaravi: kasu ja hind

Keemiaravi ravib välja mõned vähiliigid ja annab kuid teiste puhul. Mõlemal juhul on sellel rasked kõrvaltoimed ja neid tuleb ette teada.

Milleks määratakse

Keemiaravi on ravimid, mis tapavad kiiresti jagunevaid rakke. Eesmärke on kolm: välja ravida, pikendada elu või leevendada sümptomeid. Otsus on alati onkoloogi teha ja ravi eesmärki tasub ette teada.

On kasvajaid, mida keemiaravi tõesti välja ravib: metastaatiline munandivähk (üldine elulemus tõusis 1970. aastate alguse 5%-lt umbes 80%-ni), lümfoomid, laste äge lümfoblastne leukeemia, laste sarkoomid. Ülevaade, PMC ↗

Teine pool

2004Analüüs

Keemiaravi panus 5 aasta elulemusse

Austraalia analüüs hindas keemiaravi panust täiskasvanud vähihaigete elulemusse 2,3%-le (Austraalia) ja 2,1%-le (USA) üldise 5 aasta elulemuse juures umbes 63%. Piirangud: 1998. aasta andmed, arvestamata on jäetud haruldased väljaravitavad kasvajad ja leukeemiad, elukvaliteeti ei hinnatud. Kriitikud ütlevad, et nende seas, kes tegelikult keemiaravi said, on panus suurem, umbes 5–6%.

Morgan et al., Australian Prescriberi ülevaade ↗

2017Analüüs

Uued vähiravimid: mis oli heakskiitmisel teada

68 näidustusest ravimitele, mis kiideti Euroopas heaks aastatel 2009–2013, puudusid 39-l (57%) heakskiitmise ajal tõendid elulemuse või elukvaliteedi paranemise kohta. 5,9 aasta pärast näitasid sellist paranemist vaid 6 neist 39-st. 23 elu pikendanud ravimist 11 (48%) ei jõudnud „kliiniliselt olulise“ kasu läveni. Keskmine elulemuse pikenemine teises 71 soliidkasvajate ravimi analüüsis: 2,1 kuud.

Davis et al., BMJ 2017 ↗

2016Kohort

Suremus esimese 30 päeva jooksul

Inglismaa, 2014. Pärast palliatiivset keemiaravi suri 30 päeva jooksul 10% kopsuvähi ja 7,5% rinnavähi haigetest, pärast radikaalset (väljaravile suunatud) 2,9% ja 0,26%. Need on tavaliselt rasked haiged ja arvud näitavad ravi hinda kaugelearenenud haiguse korral.

Lancet Oncol, 2016 (eCancer) ↗

Juhend

Tüüpiline kõrvaltoime

Väsimus; iiveldus ja oksendamine; haavandid suus; kõhulahtisus; juuste väljalangemine (kasvavad tavaliselt tagasi 3–6 kuuga); valgete vererakkude langus ja infektsioonirisk; sinikad ja verejooksud; käte ja jalgade tuimus ja kipitus; „keemiaaju“ (mälu- ja tähelepanuraskused, taastumine võib võtta aastaid); viljakuse häired. Harva, kuid tõsiselt: südamekahjustus ja teisene vähk, näiteks leukeemia.

Kaiser Permanente ↗

Vaatlus

Süda ja doksorubitsiin

Südamepuudulikkuse risk kasvab kumulatiivse annusega: klassikaliste hinnangute järgi umbes 3% 400 mg/m² juures, 7% 550 ja 18% 700 juures. Eri uuringutes arvud erinevad. Seetõttu annust piiratakse ja südant jälgitakse ultraheliga.

Südamepuudulikkuse risk ja doksorubitsiini kumulatiivne annus

Klassikalised hinnangud; eri uuringutes arvud erinevad.

400 mg/m²

≈3%

550 mg/m²

≈7%

700 mg/m²

≈18%

Cancer Network ↗

2014Metaanalüüs

Käte ja jalgade tuimus

31 uuringut, 4179 patsienti. Kuu aega pärast keemiaravi esines neuropaatia 68%-l, kolme kuu pärast 60%-l, poole aasta pärast ja hiljem 30%-l.

Seretny et al., Pain 2014 ↗

Küsige onkoloogilt

Mis on ravi eesmärk: välja ravida, pikendada elu või leevendada sümptomeid?
Kui palju numbrites parandab see skeem elulemust just minu diagnoosi ja staadiumi korral?
Mis juhtub, kui lükkan edasi või keeldun? Ja kui valin vähem toksilise skeemi?
Kuidas kontrollitakse mu südant, neere ja verd enne ravi ja selle ajal?
Mida teha, kui sõrmed muutuvad tuimaks, ja kas skeemi saab korrigeerida?

Otsus koos onkoloogigaVäljaravitavate kasvajate korral (näiteks lümfoom, munandivähk, laste leukeemia) vähendab viivitus või keeldumine võimalusi järsult. Kaugelearenenud haiguse korral on teil õigus avalikult arutada valikut ravi ja toetava abi vahel.

13 · Anaboolsed steroidid

Anaboolsed steroidid

Anaboolsed steroidid on retseptiravimid-hormoonid, mida jõusaalides võetakse lihaste nimel ilma arstita. Tagajärjed ilmnevad aastate pärast.

Milleks määratakse

Meditsiinis: teatud hormonaalsete häirete ja kurnatuse korral, rangelt arsti järelevalve all.

Teine pool

2024Vaatlus

Suremus peaaegu kolm korda suurem

Taani: 1189 noort meest, kes tabati anaboolsete steroidide kasutamiselt, keskmine vanus 27, jälgimine 11 aastat. Suri 2,8% vs 1% eakaaslastest. Rohkem oli nii haigussurmasid kui ka surmasid õnnetustest, vägivallast ja enesetappudest. Uuring on vaatluslik.

Windfeld-Mathiasen et al., JAMA 2024 ↗

Kui juba kasutate

Rääkige arstile ausalt: nii saab ta kontrollida teie südant, maksa ja hormoone.
Ärge lõpetage ega muutke kuuri ilma spetsialisti järelevalveta.

14 · Rasestumisvastased

Hormonaalsed rasestumisvastased vahendid

Need on ühed maailma enim määratud tabletid ja nende kasu on tõeline: usaldusväärne kaitse soovimatu raseduse eest. Kuid hormoonidel on oma hind.

Milleks määratakse

Hormoonid pärsivad ovulatsiooni ja hoiavad ära raseduse. Rasestumisvastase meetodi valik on alati kasu ja riski tasakaal konkreetse naise jaoks.

Teine pool

2015Uuring

Trombid veenides

Briti uuring: kombineeritud tablettide korral on venoosse trombemboolia risk 2,4–4,3 korda suurem, sõltuvalt progestageenist. Absoluutarvudes: 10 000 naise kohta aastas umbes 6 lisajuhtu levonorgestreeliga ja umbes 14 desogestreeli ja tsüproterooniga. See on šansside suhe, mitte täpne risk.

Vinogradova et al., BMJ 2015 ↗

2016Kohort

Meeleolu

Taani, üle miljoni naise, kellel varem polnud psüühikahäireid. 15–19-aastastel tüdrukutel oli esimese antidepressandi määramise risk 1,8 korda suurem kombineeritud tablettide ja 2,2 korda suurem ainult progestageeni sisaldavate tablettide korral. Absoluutarve kokkuvõttes ei ole. Eksperdid paluvad sellest teravaid järeldusi mitte teha.

Skovlund et al., JAMA Psychiatry 2016 ↗

2017Kohort

Rinnavähk

Taani: suhteline risk 1,20 praeguse või hiljutise kasutamise korral. See on umbes 13 lisajuhtu 100 000 naise kohta aastas ehk üks lisajuht 7690 naise kohta kasutusaasta jooksul. Risk kasvab kestusega (1,09-lt 1,38-ni üle 10 aasta kestnud kasutamise korral) ja püsis neil, kes kasutasid 5 aastat või kauem ja lõpetasid.

Mørch et al., NEJM 2017 ↗

Selgitus

Probleemi juur

Kui tabletid määrati „tsükli reguleerimiseks“, juhivad need tsüklit ainult seni, kuni neid võetakse. Ebaregulaarse tsükli põhjust (näiteks polütsüstiliste munasarjade sündroomi) tasub eraldi välja selgitada.

Küsige arstilt

Milline progestageen on minu tabletis ja milline on sellega trombirisk?
Kas mul on riskitegureid: suitsetamine, trombid suguvõsas, auraga migreen, ülekaal?
Kui meeleolu muutub, arutage seda, ilma et lõpetaksite tablette omavoliliselt.
Kas minu jaoks on teisi rasestumisvastaseid meetodeid?

Ärge lõpetage äkkiKui te ei soovi rasestuda, valige enne lõpetamist teine kaitsemeetod.

15 · Kaalulangetus

Uued kaalulangetusravimid

Semaglutiid ja tirzepatiid on viimaste aastate kõige kõneainet pakkuvamad ravimid. Need vähendavad kaalu tõesti. Küsimus on selles, mis juhtub pärast ja mis juhtub teel.

Milleks määratakse

STEP-1 uuringus vähendas semaglutiid 2,4 mg aastaga kaalu keskmiselt 17,3%. SURMOUNT-1 uuringus andis tirzepatiid diabeedita inimestel umbes 22%. The Hospitalist ↗

Teine pool

Metaanalüüs

Magu ja sooled

Seedetrakti nähud esinesid 30,8%-l semaglutiidi vs 12,7%-l platseebo korral ning 79,8%-l tirzepatiidi vs 25%-l. Sapikivitõbe esines semaglutiidi korral üle 2,5 korra sagedamini.

EMJ, ülevaade ↗

Uuring

Mis juhtub pärast lõpetamist

STEP-1 jätkuuuringus võtsid inimesed aasta jooksul pärast ravimi ja eluviisiprogrammi lõpetamist tagasi umbes kaks kolmandikku kaotatud kaalust ning vererõhk ja veresuhkur naasid algväärtustele. See tähendab, et seda ravi tuleb jätkata seni, kuni see toimib.

The Hospitalist ↗

Selgitus

Probleemi juur

Ravim vähendab isu, kuid kaalutõusu põhjused (toitumine, uni, stress, vähene liikumine, geneetika) jäävad. Nende muutmises on mõistlik kokku leppida ette.

Küsige arstilt

Kui kaua pean ravimit võtma ja mis juhtub pärast lõpetamist?
Kuidas toituda ja teha jõutreeningut, et kaotada rasva, mitte lihaseid?
Millised kõhusümptomid nõuavad kiiret pöördumist?
Kas mul on olnud sapikive või pankreatiiti?

16 · Luud

Osteoporoosi tabletid

Puusa- ja selgroomurrud on rasked ja ohtlikud ning osteoporoosi ravi aitab neid ära hoida. Kuid siin on oluline teada, mis juhtub ravi lõpetamisel.

Milleks määratakse

Bisfosfonaadid ja denosumab aeglustavad luu lagunemist või vähendavad luumurdude riski osteoporoosi ja suure murruriskiga inimestel.

Teine pool

2016–2017Juhtumiseeria

Denosumabi lõpetamine

Šveitsi kliinik kirjeldas üheksat patsienti, kellel 9–16 kuud pärast viimast denosumabi süsti tekkisid mitmed selgroolülide murrud („tagasilöögi“ efekt). 32 naisel, kes läksid enne või pärast üle bisfosfonaatidele, selliseid murde ei olnud. Pärast bisfosfonaate tagasilööki pole. Seeria on väike ja järeldused ettevaatlikud.

The Rheumatologist ↗

Selgitus

Probleemi juur

Luu sõltub toidu valgust, D-vitamiinist, kaltsiumist ja koormusest. Jõu- ja tasakaaluharjutused vähendavad kukkumiste riski ja see on samuti luumurdude ennetus. Arutage plaani arstiga.

Küsige arstilt

Milline on minu 10 aasta luumurruriski ja kuidas see arvutati?
Kui alustan denosumabiga, milline on meie plaan juhuks, kui see tuleb lõpetada?
Milliseid harjutusi, toite ja D-vitamiini peaksin lisama?

Ärge jätke süste vaheleDenosumabi tuleb manustada graafiku järgi ja selle lõpetamine peab toimuma arsti plaani järgi, tavaliselt teisele ravimile üleminekuga.

17 · Allergia ja astma

Allergia ja astma: tabletid, pihustid ja inhalaatorid

Allergia ja astma käivad sageli koos: paljudel astmaatikutel on ka allergiline nohu. Ravimeid nende vastu müüakse nii retsepti alusel kui ka ilma ning mõne kõrvaltoimed on tõsisemad, kui tundub.

Aspiriinastma ei ole klassikaline allergia. Reaktsioon ei kulge IgE antikehade kaudu (seetõttu allergiatestid seda ei näita), vaid tuleneb arahhidoonhappe ainevahetuse häirest COX-1 ensüümi blokeerimisel. Kuid see näeb välja nagu allergia: nohu, ninapolüübid, lämbumishood pärast aspiriini ja sarnaseid valuvaigisteid. Seetõttu on jaotised ühendatud. Medicine Today, 2019 ↗

Milleks määratakse

Antihistamiinikumid blokeerivad histamiiniretseptoreid ning leevendavad sügelust, nohu, silmade vesistamist ja nõgestõbe. Hormoonpihustid vähendavad põletikku ninas. Inhaleeritavad hormoonid vähendavad põletikku bronhides ja hoiavad ära astmahoogusid, kiired bronhilaiendid leevendavad hoogu. Anafülaksia korral päästab elu kiire adrenaliin.

Teine pool

Allergia

2015Kohort

Vanad antihistamiinikumid ja dementsus

Uuring umbes 3500 üle 65-aastase inimesega, keskmine jälgimine 7 aastat, umbes 800 dementsuse juhtu. Mida suurem on antikolinergiliste ravimite (sh difenhüdramiini) kumulatiivne annus, seda suurem risk. Difenhüdramiini puhul oli risk suurem 50 mg päevas üle 3 aasta või 25 mg päevas üle 6 aasta korral. See on seos, mitte tõestatud põhjus. On olemas uue põlvkonna antihistamiinikume.

Gray et al., JAMA Intern Med 2015 ↗

2023Soovitus

Vanad antihistamiinikumid eakatel

Ameerika Geriaatria Selts lisab esimese põlvkonna antihistamiinikumid (difenhüdramiin, kloorfenamiin) eakatele „potentsiaalselt sobimatute“ ravimite nimekirja. Allergia korral nimetab see alternatiividena tsetirisiini, feksofenadiini ja loratadiini, steroidpihusteid ning nina loputamist füsioloogilise lahusega. Arutage iga vahetust arstiga.

Health in Aging, Beers 2023 ↗

2020FDA

Montelukast: „must raam“

2020. aasta märtsis nõudis FDA pakendile kõige rangemat hoiatust: võimalikud on erutus, depressioon, unehäired, enesetapumõtted ja -teod. Allergilise nohu korral soovitatakse ravimit määrata ainult siis, kui teised vahendid pole aidanud, ja kergete sümptomite, eriti heinapalaviku korral, seda vältida. Selliste nähtude sagedus on teadmata. Sama ravimit määratakse ka astma korral.

FDA, 2020 ↗

Juhend

Ninakinnisuse pihusti: tagasilöök

Oksümetasoliiniga tilku ja pihusteid (Nasivin, Afrin) ei tohi kasutada üle kolme päeva järjest: seejärel võib kinnisus tagasi tulla tugevamana („tagasilöök“) ja inimene jätkab pihusti kasutamist. Meditsiinis nimetatakse seda ravimtekkeliseks riniidiks.

Cleveland Clinic ↗

2023EMA

Pseudoefedriin: risk ajule

2023. aasta novembris soovitas Euroopa ravimiohutuse komitee meetmeid kahe haruldase, aju verevarustust häiriva seisundi (PRES ja RCVS) vastu. Pseudoefedriiniga preparaate, mida leidub paljudes „külmetuse ja ninakinnisuse“ vahendites, ei tohi kasutada raske või kontrollimata hüpertensiooni ega raske neeruhaiguse korral. Äkilise tugeva peavalu, iivelduse, oksendamise, segasuse, krampide ja nägemishäirete korral tuleb ravim lõpetada ja kiiresti abi otsida.

EMA PRAC, 2023 ↗

Astma

2020Kohort

Liiga palju „kiireid“ inhalaatoreid

Üleriigiline SABINA uuring: 365 324 astmahaiget. Võrreldes nendega, kes võtsid aastas kuni kaks kiire inhalaatori (salbutamooli jms) balloonikest, oli 3–5 ballooni korral ägenemise risk 1,26 korda ja surmarisk 1,26 korda suurem; 6–10 ballooni korral 1,44 ja 1,67 korda; 11 ja enama korral 1,77 ja 2,35 korda. See on seos: sage kiire inhalaatori vajadus viitab astma halvale kontrollile. Kuid see on põhjus arutada arstiga põhiravi, mitte jätkata ainult hoogude ravimist.

Astma: risk ja „kiirete“ inhalaatorite arv aastas

Mitu korda on risk suurem kui neil, kes võtavad aastas kuni kaks ballooni (katkendjoon = 1×).

3–5 ballooni

Ägenemine

1.26×

Surm

1.26×

6–10 ballooni

Ägenemine

1.44×

Surm

1.67×

11 ja rohkem ballooni

Ägenemine

1.77×

Surm

2.35×

SABINA uuring, 365 324 inimest. See on seos, mitte tõestatud põhjus.

Nwaru et al., Eur Respir J 2020 ↗

2017FDA

Regulaator eemaldas „musta raami“

2017. aasta detsembris eemaldas FDA kõige rangema hoiatuse inhaleeritava hormooni ja pikatoimelise beeta-agonisti kombinatsioonidelt. Otsus põhines neljal tootja uuringul: raskeid astmasündmusi oli 0,60% ainult hormooni ja 0,66% kombinatsiooni korral (erinevus ebaoluline) ning ägenemisi 17% vähem. Uuringuid rahastasid ettevõtted ise. Õppetund: ohutuse hinnang muutub ajas.

The Hospitalist, 2018 ↗

2019Ülevaade

Aspiriinastma

Aspiriini poolt ägestuv hingamisteede haigus (triaad: astma, ninapolüübid, reaktsioon aspiriinile) esineb umbes 8%-l astmahaigetest, raske astma korral umbes 15%-l. Reaktsioon algab 20 minutit kuni 3 tundi pärast aspiriini ja teisi MSPVA-sid, ketorolak (süst) võib selle esile kutsuda juba 15 minutiga. Selektiivsed COX-2 inhibiitorid on ohutud. Vältida tuleb aspiriini ja sarnaseid MSPVA-sid, vajadusel on võimalik desensibiliseerimine spetsialiseeritud keskuses.

Medicine Today, 2019 ↗

2018Kohort

Suukaudsed hormoonid astma korral

24 117 astmaga täiskasvanute paari. Suukaudsete kortikosteroidide kuuride alustamisega kaasnes riski tõus: osteoporoos ja luumurrud 3,1 korda, kopsupõletik 2,7 korda, kae 1,5 korda, depressioon ja ärevus 1,3 korda, 2. tüüpi diabeet 1,3 korda. Risk on märgatav umbes 1 grammi kumulatiivsest annusest, see on umbes neli lühikest kuuri. Uuring on vaatluslik ja seda rahastas AstraZeneca.

Price et al., J Asthma Allergy 2018 ↗

Juhend

Hormoonid inhalaatoris

Sagedased kõrvaltoimed: suuõõne seenpõletik, kurgu kuivus või valu, kähedus. Aitab suu loputamine veega või hammaste pesemine pärast inhaleerimist; seenpõletiku korral võib arst või apteeker soovitada seenevastast geeli. Tõsised toimed on ebatavalised ja tõenäolisemad suurte annuste korral paljude kuude jooksul. Lastel võivad suured annused pikka aega kasvu aeglustada, seetõttu jälgib arst kasvu; NHS-i andmetel mõjutab ajutine aeglustumine lõplikku pikkust vähe.

NHS ↗

Hingamine

2003Uuring

Butejko hingamine

90 astmaga täiskasvanut, 6 kuud. Butejko rühm tundis end paremini (sümptomid −3 punkti vs −1 ja 0) ning vähendas bronhilaiendi kasutamist umbes 2 pahvaku võrra päevas. Kuid kopsufunktsioon, bronhide reaktiivsus, ägenemised ja võimalus vähendada inhaleeritavaid steroide ei muutunud. Pranajamat jäljendav seade ei erinenud platseebost.

Cooper et al., Thorax 2003 ↗

2023Ülevaade

Holotroopne ja muud forsseeritud hingamise viisid

Forsseeritud hingamise praktikate ülevaade kirjeldab ebatavalisi teadvusseisundi muutusi ja „oletatavat“ kasu stressi ja traumaga seotud häirete korral ning palub rangeid kliinilisi uuringuid. Andmeid, et see ravib astmat või allergiat, ülevaates pole. Kiire sügav hingamine põhjustab hüpokapniat ja alkaloosi ning võib osal astmaatikutel hoogu esile kutsuda.

Fincham et al., 2023 ↗

Selgitus

Probleemi juur

Selgitada välja, millele täpselt reageeritakse (allergoloogiline uuring), ja vähendada kokkupuudet allergeeniga: lestad, hallitus, õietolm, loomad, suits, külm õhk. Loputada nina füsioloogilise lahusega, ravida kroonilist nohu, loobuda suitsetamisest, töötada koos arstiga astma põhiravi kallal. Mõne allergia korral võib allergoloog pakkuda allergeeni immunoteraapiat. Kõik see annab võimaluse vähendada vajadust nii tablettide kui ka kiirete inhalaatorite järele.

Mida blokeerib ja mida määratakse edasi

Rühm	Mida teeb	Tüüpiline kõrvaltoime	Võimalik ahela jätk
Esimese põlvkonna antihistamiinikumiddifenhüdramiin, kloorfenamiin	Blokeerivad histamiiniretseptoreid ja samal ajal atsetüülkoliiniretseptoreid	Unisus, suukuivus, kõhukinnisus, kusepeetus, eakatel segasus	Lahtisti, vahendid suukuivuse vastu, mõnikord põieravim
Uue põlvkonna antihistamiinikumidtsetirisiin, loratadiin, feksofenadiin	Samad histamiiniretseptorid, kuid väiksem mõju ajule	Osal inimestel unisus (sagedamini tsetirisiiniga), suukuivus	Tavaliselt pole vaja: ravimit saab vahetada
Hormoonidega ninapihustidflutikasoon, mometasoon	Vähendavad nina limaskesta põletikku	Kuivus, ärritus, ninaverejooksud	Niisutavad pihustid ja geelid
Veresooni ahendavad tilgad ja tabletidoksümetasoliin, pseudoefedriin	Ahendavad limaskesta veresooni, nina „avaneb“	Kinnisuse „tagasilöök“ pärast kolme päeva; pseudoefedriin: vererõhu ja pulsi tõus, unetus	Veel üks pihusti, vererõhu- või unerohi
MontelukastSingulair	Blokeerib leukotrieene, mis ahendavad bronhe ja tekitavad limaskesta turset	Erutus, depressioon, unehäired, enesetapumõtted	Uinuti või antidepressant, kui kõrvaltoimet ei tunta ära
Kiired inhalaatoridsalbutamool	Lõdvestavad bronhide lihaseid (beeta-2-agonistid)	Värin, südamekloppimine, kaaliumi langus	Kui värinat ja südamekloppimist peetakse ärevuseks, siis rahusti
Hormoonid inhalaatorisbudesoniid, flutikasoon	Vähendavad põletikku bronhides	Seenpõletik, kähedus	Seenevastane geel
Hormoonid tablettidenaprednisoloon	Pärsivad põletikku kogu organismis	Veresuhkru ja vererõhu tõus, luude nõrkus, unetus, meeleolukõikumised	Osteoporoosi-, suhkru- ja vererõhuravimid, uinuti

Veerg „Mida teeb“ on standardne farmakoloogia. Veerg „Võimalik jätk“ annab tüüpilisi näiteid mõtlemiseks: iga ahel sõltub konkreetsest inimesest ja arsti otsusest.

Küsige arstilt

Milline antihistamiinikum sobib mulle, kui ma juhin autot või olen üle 65?
Miks mulle määrati montelukast ja kas on alternatiive?
Mitu päeva tohin kasutada ninakinnisuse tilku või pihustit?
Mitu kiire inhalaatori ballooni ma aastas kasutan ja kas pole aeg põhiravi tugevdada?
Kas aspiriin või valuvaigistid, mida võtan, ei provotseeri mu astmat?
Mitu hormoontablettide kuuri mul on olnud ja kas tasub kontrollida luid, veresuhkrut ja silmi?
Kuidas saavad hingamisharjutused inhalaatorit täiendada?

Hoog ja anafülaksia on hädaolukordHingamisharjutused ei asenda „kiirabi“ inhalaatorit. Hoo, hingamisraskuse, siniste huulte või huulte, keele või kõri turse korral kasutage kohe määratud inhalaatorit või adrenaliini autosüstalt ja kutsuge kiirabi (112). Ärge oodake, et see iseenesest möödub.

★ · Määramiste kaskaad

Määramiste kaskaad

Esimese tableti kõrvaltoimet peetakse uueks haiguseks ja määratakse teine tablett. Seejärel kolmas. Mõiste võtsid 1997. aastal kasutusele Kanada arstid ja sellest ajast on see üks eakate ravimiohutuse põhiteemasid.

1. sammVererõhutablett (amlodipiin)

KõrvaltoimePahkluude tursed

2. sammDiureetikum „turse vastu“

Uus kõrvaltoimeSage urineerimine, kaaliumikadu, peapööritus

1997Määratlus

Kust mõiste pärineb

Rochon ja Gurwitz kirjeldasid määramiste kaskaadi Briti meditsiiniajakirjas: kõrvaltoimet peetakse ekslikult uueks seisundiks ja ravitakse veel ühe ravimiga.

Rochon, Gurwitz. BMJ 1997 ↗

2020Vaatlus

Peaaegu iga kümnes

Aasta pärast oli mõne diureetikumi saanud 9,5% eakatest, kes alustasid amlodipiini sarnase ravimiga (kontrollrühmas 3%). Autorite hinnangul võib see tähendada 500 tuhandest kuni 1,3 miljonini tarbetut diureetikumi määramist aastas.

Savage et al., JAMA Intern Med 2020 ↗

2023Ülevaade

Teema kasvab

Kaskaadide uuringute ülevaade: neid leitakse väga erinevate ravimite puhul ja kõige sagedamini inimestel, kes võtavad korraga palju ravimeid.

Front Pharmacol, 2023 ↗

Kuidas kaskaadi katkestada

Kord aastas viige arstile või apteekrile kõik oma tabletid, sh toidulisandid ja retseptita ostetud vahendid.
Iga uue sümptomi korral küsige: „Kas see pole kõrvaltoime sellest, mida ma juba võtan?“
Küsige, millise ravimi saab ära jätta või annust vähendada.

Kujuteldav haige

Kujuteldav haige ja ülediagnoosimine

Kaks erinevat nähtust, mida sageli segi aetakse: kui tervest inimesest tehakse patsient ja kui inimene tunneb end halvasti, aga analüüsid on „normis“.

1. Ülediagnoosimine. Kui haiguse piire laiendatakse (vererõhk, kolesterool, suhkur, luutihedus) või leitakse midagi, mis poleks kunagi avaldunud, saavad tervetest inimestest patsiendid ja nad saavad kõrvaltoimetega ravimeid. Seda on kirjeldatud „haiguste tootmise“ kirjanduses ja artiklis selle kohta, kuidas peatada tervetele inimestele tekitatavat kahju. Moynihan et al., BMJ 2012 ↗

2. „Analüüsid on normis, aga tunnen end halvasti.“ Sümptomid on tõelised. Põhjused on erinevad: unepuudus, toitumine, stress, puudused (näiteks B12 metformiini võtmisel) ja sageli juba võetavate ravimite kõrvaltoimed. Seetõttu on uue sümptomi korral esimene küsimus: „Kas see pole kõrvaltoime sellest, mida ma juba võtan?“ See ongi määramiste kaskaad.

3. Kahju ootamine. SAMSON-i uuringus tekkis umbes 90% statiini kaebustest ka platseebo korral. See ei tähenda, et kõrvaltoimet pole: sümptomid on tõelised ja põhjus võib olla keeruline. Meetod: proovida, üles märkida ja kontrollida koos arstiga. SAMSON, NEJM 2020 ↗

Mida teha

Pidage päevikut: ravimi alustamise kuupäev, sümptomi ilmnemise kuupäev, annus.
Viige arstile või apteekrile kõik tabletid, sh toidulisandid, ja küsige, milline võib sümptomiga seotud olla.
Ärge lõpetage ravimit ise, arutage asendamist või annuse vähendamist.

Immuunsus

Kuidas immuunsust toetada

Sõnad „tugevdada immuunsust“ müüvad kõige kallimalt, aga usaldusväärseid vahendeid on vähe. See, mis on tõesti kinnitatud, on üsna igav.

7–8 h

Uni

Krooniline unepuudus nõrgestab organismi kaitset. See on kõige odavam viis immuunsust toetada.

30 min

Liikumine

Mõõdukat igapäevast aktiivsust peetakse üldise tervise, sh immuunsuse aluseks.

Mitmekesisus

Toitumine

Köögiviljad, puuviljad, täisteratooted. Vitamiinide A, C, D, E, tsingi ja seleeni puudus suurendab infektsioonide riski. Liig ei tugevda immuunsust ja tsingi liig võib seda isegi nõrgendada.

Ükski toit ega toidulisand ei tugevda immuunsust „üldiselt“; veenvaid tõendeid ravimtaimede ja toidulisandite kohta pole ning lisandite koostis võib erineda etiketil märgitust. Community Cancer Center ↗ Küsimusi vaktsineerimise ja keemiaravi või antibiootikumide järgse taastumise kohta tasub arutada arstiga.

Ajalugu

Apteegist tänavale

Paljud ained, mida praegu nimetatakse narkootikumideks, alustasid apteegiravimitena. Siin on, kuidas see välja nägi ja mida need lood õpetasid.

1753 / 1948Ajalugu

Kuidas õpiti ravimeid kontrollima

Šoti arst James Lind kirjeldas kuue skorbuudiravi võrdlust 12 haigel. 1948. aastal varjas Briti Meditsiiniuuringute Nõukogu streptomütsiini uuring tuberkuloosi korral uurijate eest juba patsientide jaotamise järjekorda (suletud ümbrikud). Seda peetakse üheks esimeseks kaasaegseks kontrollitud uuringuks.

Chalmers, J R Soc Med 2011 ↗

1937Ajalugu

Sulfanilamiidi eliksiir: sada surma

Tootja lahustas sulfanilamiidi dietüleenglükoolis (antifriisis) ega kontrollinud mürgisust. 1937. aasta sügisel suri 15 USA osariigis üle 100 inimese. Vastuseks võeti 1938. aastal vastu seadus, mis kohustas uute ravimite ohutust enne müüki kontrollima.

FDA ↗

1898–1940Ajalugu

Heroiin: Bayeri „ohutu“ köharavim

Heroiin sünteesiti 1897. aastal ja alates 1898. aastast müüdi seda köharavimina: arvati, et see annab morfiini kasu peaaegu ilma kõrvaltoimete ja harjumuseta. Esimesel aastal toodeti 45 kg, 1913. aastaks 970 kg. Arstide hoiatused (näiteks 1899. aasta artikkel „Heroiini ohtlikkusest“) olid vähemuses. Bayer lõpetas tootmise 1940. aastal.

ChemistryViews ↗

1859–1914Ajalugu

Kokaiin apteekides, toonikutes ja jookides

Kokaiin eraldati 1859. aastal. Arstid soovitasid seda väsimuse, hambavalu, peavalu ja isegi morfinismi vastu. See kuulus toonikute ja heinapalavikuvahendite koostisse ning Coca-Colas asendati see kofeiiniga alles 1903. aastal. Mõne hinnangu järgi tarbisid ameeriklased 1906. aastal sama palju kokaiini kui 1976. aastal, kuigi rahvastik oli poole väiksem. Esimene föderaalseadus oli 1914. aasta Harrisoni seadus.

USA justiitsministeerium, kokaiini ajalugu ↗

1936–1940Ajalugu

Bensedriin ja pervitiin: amfetamiinid

Bensedriin ilmus ninakinnisuse inhalaatorina, alates 1936. aastast määrati selle tablette narkolepsia, rasvumise, kroonilise valu, madala vererõhu korral ja „meeleolu jaoks“. Pärast sõda kaalusid koduperenaised nendega alla. Pervitiini (metamfetamiini) tõi ettevõte Temmler turule 1938. aastal „imetabletina“; 1940. aasta aprilli korralduse alusel saadeti rindele üle 35 miljoni pervitiini ja isofaani (nii nimetati ettevõtte Knoll veidi muudetud versiooni) tableti.

Museum of Health Care ↗ History.com ↗

1957–1962Ajalugu

Talidomiid: rahusti rasedatele

Rahusti, mida määrati ka raseduse iivelduse korral, põhjustas lastel raskeid arenguhäireid: hinnanguliselt umbes 10 000 kogu maailmas. USA-s seda heaks ei kiidetud: FDA ekspert Frances Kelsey nõudis rangemaid andmeid. 1962. aastal kohustas Kefauveri–Harrise muudatus tõendama mitte ainult ohutust, vaid ka tõhusust ning saama teadliku nõusoleku.

Smithsonian ↗

1951–1984Ajalugu

Metakvaloon (kvaalud): „hea uinuti“

Sünteesiti Indias 1951. aastal malaariavastaste ravimite uuringutes, uinutavad omadused avastati 1955. aastal. 1965. aastaks sai sellest Suurbritannias enim määratud rahusti. Tekkis sõltuvus, 1980. aastate algusest hakati seda turult eemaldama ja USA-s sai sellest 1984. aastal I nimekirja aine. Ettevõtte Rorer (Quaalude tootja) juhatuse esimees John Eckman ütles, et ravim andis alla 2% müügist ja 98% peavalust.

Wikipedia ↗

1963–1985Ajalugu

Valium: „ema väike abiline“

Diasepaam kiideti heaks 1963. aastal. 1978. aastal müüdi USA-s üle kahe miljardi tableti ja 1970. aastatel oli see maailma enim määratud ravim. Naised võtsid seda märgatavalt sagedamini kui mehed. Pärast patendi lõppemist 1985. aastal müüdi seda enam kui 500 geneerilise nime all.

Royal Society of Chemistry ↗

1970. aastadNSVL

Fenasepaam

Bensodiasepiin fenasepaam töötati välja NSV Liidus 1970. aastate keskel kuni lõpus. See on siiani üks enim määratud bensodiasepiine Venemaal ja SRÜ riikides, kuid mujal maailmas litsentsimata. Väljaspool SRÜ-d on selle ilmumine tekitanud muret kuritarvitamise pärast.

Dundee, 2013 ↗

1996–2020Kohus

OxyContin

Ravim, mida reklaamiti kui vähem sõltuvust tekitavat. 2007. aastal tunnistas Purdue end süüdi vales märgistamises (trahv üle 600 miljoni dollari, veel 34,5 miljonit kolmelt juhilt), 2020. aastal kolmes kriminaalsüüdistuses.

NPR, 2007 ↗ NBC News, 2020 ↗

2007–2012Venemaa

Retseptita kodeiin ja „krokodill“

Kodeiini sisaldavaid tablette müüdi apteekides retseptita ja neist valmistati desomorfiini („krokodilli“). 2007. aastal tarvitati desomorfiini juhuslikult 19 Venemaa piirkonnas, 2009. aastaks regulaarselt 60-s. 2010. aasta esimeses kvartalis konfiskeeris politsei apteegist ostetud ravimitest valmistatud desomorfiini 65 miljoni keskmise ühekordse annuse ulatuses. Kodeiini retseptimüüki kavatses Tervishoiu- ja Sotsiaalarengu Ministeerium 2011. aastal kehtestada alates 2012. aasta juunist.

Farmvestnik, 2010 ↗ Interfax, 2011 ↗

Mefedroonist (parandus). Mefedroon ei tulnud farmaatsiast: see on 1929. aastal sünteesitud ja unustatud keemiline ühend. See „avastati“ uuesti 2000. aastate alguses ning 2007–2010 levis see „legaalse“ tänavaasendajana amfetamiinidele ja ecstasy'le, sageli müüdi seda „taimeväetise“ või „vannisoolana“. Riigid keelasid selle kiiresti: Iisrael 2008. aasta jaanuaris, Rootsi 2008. aasta detsembris, Ühendkuningriik 2010. aasta aprillis, EL 2010. aasta detsembris. Kasutajad kirjeldasid eufooriat ja seltsivust, mõnel tekkis iha ja soov võtta veel. Raskete tagajärgedena on kirjeldatud krampe, serotoniinisündroomi ja müokardiiti, kuid paljud juhtumid on seotud ainete segamisega. Usaldusväärset sõltuvusse jäänud inimeste osakaalu me ei leidnud. Wikipedia, mefedroon ↗

Korduv stsenaarium. Uus aine → „ohutu ja harjumust mittetekitav“ → massiline määramine → sõltuvus ja kahju → keeld või karmistamine. Iga kord sai kahju ilmseks alles aastate pärast. Seetõttu tasub küsimust „mida teatakse kõrvaltoimete ja harjumuse kohta?“ esitada ka täna, sealhulgas ravimite kohta, mis alles jõuavad turule.

Raha · Turg

Turg, tableti hind ja geneerikumid

Ravimid pole ainult meditsiin, vaid ka tohutu tööstus. Raha mõistmine aitab mõista, miks kõrvaltoimetest räägitakse vähem kui kasust.

≈ 1,6 triljonit $ülemaailmsed ravimikulud 2025. aastal IQVIA prognoosi järgi (enne allahindlusi ja tagasimakseid) PharmExec ↗

> 2,6 triljonit $IQVIA prognoos 2030. aastaks. Kõige rohkem kasvavad onkoloogia, immunoloogia, diabeet ja rasvumine IQVIA ↗

94,2 miljardit $Johnson & Johnsoni tulu 2025. aastal, esikoht. Eli Lilly: 65,2 miljardit (+45% võrreldes 2024. aastaga) GxP News ↗

≈ 153 miljardit $2024. aasta kümne enimmüüdud ravimi koondmüük (allolevast tabelist, summa on meie arvutatud)

Enimmüüdud ravimid

№	Ravim	Ettevõte	Mille vastu	Müük 2024, mld $
1	Keytrudapembrolizumab	Merck	vähk (immunoteraapia)	29,5
2	Eliquisapiksabaan	BMS / Pfizer	antikoagulant	20,7
3	Ozempicsemaglutiid	Novo Nordisk	2. tüüpi diabeet	17,5
4	Dupixentdupilumab	Sanofi / Regeneron	dermatiit, astma	14,2
5	Biktarvybiktegraviir jt	Gilead	HIV	13,4
6	Jardianceempagliflosiin	Boehringer / Lilly	diabeet, süda, neerud	12,4
7	Skyrizirisankizumab	AbbVie	psoriaas, Crohni tõbi	11,7
8	Darzalexdaratumumab	Johnson & Johnson	hulgimüeloom	11,7
9	Mounjarotirzepatiid	Eli Lilly	2. tüüpi diabeet	11,5
10	Stelaraustekinumab	Johnson & Johnson	psoriaas, Crohni tõbi	10,4

2024. aasta müügiandmed. Xtalks ↗ Pange tähele: kõige tavalisemaid tablette, mida joovad miljonid inimesed (statiinid, amlodipiin, metformiin, omeprasool), selles nimekirjas pole. Need on odavad geneerikumid. Müügi tipus on kallid ravimid vähi ja immuunhaiguste, diabeedi ja rasvumise vastu.

Kui palju teenitakse: marginaal

Uus patenteeritud ravim×600–1200

Sofosbuviiri 12-nädalase kuuri hinnanguline omahind suurtes kogustes tootmisel on 68–136 $, hind USA-s 84 000 $. See on analüüsi autorite hinnang, mitte ettevõtte andmed, ja see ei arvesta arenduskulusid. Scientific American ↗

Insuliin78–108 $ vs 531–1251 $

Hinnang insuliin glargiini kasumlikule hinnale aastase ravi kohta konkurentsi tingimustes ja hind, mida maksavad valitsused (Ühendkuningriik 532 $, USA 1251 $). BMJ Global Health, 2018 ↗

Daraprim+5456%

2015. aastal tõstis ettevõte Turing tableti hinna 13,50 dollarilt 750 dollarile (tõusuks peeti umbes 5000%, täpsemalt meie arvutuse järgi 5456%); 2018. aastal küsisid paljud apteegid ikka üle 800 dollari tableti eest. Healio ↗

1000%, 2000%? Üksiku uue patenteeritud ravimi puhul võib omahinna ja hinna vahe olla sadu kordi ja rohkem. Kuid see pole puhaskasum: hinnast makstakse ebaõnnestunud arenduste, uuringute, turunduse ja maksude eest. 25 suurima farmaatsiaettevõtte puhaskasum pärast makse ja kõiki kulusid oli 2015. aastal keskmiselt 20,1% tulust, kõigil valimi farmaatsiaettevõtetel 17,1%, valimi teistel ettevõtetel 8,6% (Bloombergi arvutus GAO aruande jaoks, 403 ettevõtet, tuluga kaalutud keskmised). Need on ühe aasta andmed; järeldus, millist kasumimäära pidada riskantse tööstuse jaoks õiglaseks, jääb vaieldavaks. GAO, 2017 (Stanford) ↗

Kui palju maksab uue ravimi loomine

708 miljonit $

38 ravimi mediaan

RAND-i uuring 38 ravimi kohta, mille FDA kiitis heaks 2019. aastal, arvestades kapitali hinda ja ebaõnnestunud projekte. Keskmine on 1,31 miljardit $, otsesed kulud ilma korrektsioonideta: mediaan 150 miljonit $, keskmine 369 miljonit $. Mulcahy et al., JAMA Netw Open, 2025 ↗

2,23 miljardit $

Big Pharma keskmine „vara“

Deloitte'i hinnangul 20 suurettevõtte kohta 2024. aastal (kulud ühe turule jõudnud ravimi kohta). Oodatav teadus- ja arendustegevuse tootlus on 5,9% (3,8% ilma semaglutiidi-sarnaste GLP-1 ravimiteta). Fierce Biotech ↗

≈ 2×

Turundus vs teadus

Kahe Yorki ülikooli teadlase hinnang (2008): Ameerika farmaatsiatööstus kulutab turundusele peaaegu kaks korda rohkem kui teadusuuringutele. See on hinnang, mitte ettevõtete aruandlus, ja tööstus väidab vastupidist. BioSpace ↗

Hajuvus on tohutu, sest enamik kandidaate turule ei jõua ja ühe õnnestumise hind sisaldab paljude ebaõnnestumiste hinda. Usaldusväärset allikat selle kohta, kui palju kõik maailma ettevõtted kokku aastas teadusuuringutele kulutavad, me sellele saidile ei leidnud ja arvu ei esita.

Mis on geneerikum

1Ettevõte loob molekuli ja katsetab seda

2Patent: monopol teatud ajaks (tavaliselt 20 aastat taotluse esitamisest)

3Kuni patent kehtib, on hind kõrge

4Patent lõppes: tulevad geneerikumid, hind langeb

Originaal- (bränd-)ravimi loob ja patenteerib ettevõte. Geneerikum on sama toimeaine, mida toodavad pärast patendi lõppemist teised tootjad. Regulaatorid nõuavad tõendamist, et see imendub samamoodi kui originaal; lubatud on väike kõikumine (tavaliselt 80–125% piires). Abiained võivad erineda ja värvainete või täiteainete suhtes allergilistel inimestel tasub koostist lugeda. Biosimilar on keerulise bioloogilise ravimi (näiteks insuliini või antikehade) analoog; see on sarnane, kuid mitte identne.

Geneerikumide tootjate ühendus teatab: 2024. aastal moodustasid USA-s geneerikumid ja biosimilarid 90% retseptidest, kuid ainult 12% ravimikuludest, ja säästsid süsteemile 467 miljardit dollarit. Samas on 118 bioloogilisest ravimist, mille patendid lõpevad järgmise kümne aasta jooksul, biosimilare väljatöötamisel vaid 12 jaoks. Allikas on geneerikumide tootjate enda organisatsioon, seda tasub meeles pidada. AAM, 2025 ↗

Miks ravimid on „keemilised“, mitte „looduslikud“

Tabletid ja kapslid paratsetamooli, ibuprofeeni, aspiriini, amoksitsilliini, metformiini ja atorvastatiini valemite taustal — Illustratsioon

Seadus

Mida saab patenteerida

Põhimõte, mida USA ülemkohus kinnitas Myriadi kaasuses (2013): eraldatud looduslikku objekti (seal geeni) ei saa patenteerida kui „looduse toodet“, inimese loodut (cDNA) aga saab. Ravimite jaoks tähendab see: taime või ainet „sellisena, nagu see on“ on raske kaitsta, kuid muudetud molekuli, tootmisviisi, ravimvormi ja uut kasutust saab. See on üks põhjusi, miks ettevõtted investeerivad muudetud molekulidesse.

Goodwin Law, 2013 ↗

2020Ülevaade

Kuid „looduslikke ravimeid pole“ ei vasta tõele

185 aastatel 1981–2019 heaks kiidetud väikemolekulaarsest vähiravimist 62 (33,5%) on looduslikud tooted või nende otsesed derivaadid ning koos looduslike struktuuride põhjal loodud sünteetiliste ühenditega 64,9%. Aspiriin kasvas välja pajukoorest, lovastatiin seenest, paklitakseel jugapuust. Looduslikud ühendid jäävad paljude ravimite aluseks; neid sageli muudetakse ja see muu hulgas teeb toote patenteeritavaks.

Newman, Cragg, J Nat Prod 2020 ↗

Selgitus

Miks ravimtaimi ei uurita samamoodi

Taimsete vahendite täielikud kliinilised uuringud maksavad sama palju kui keemilise ravimi uuringud, kuid patendiga kaitstud tulu pole. See on majanduslik argument, mitte tõend, et ravimtaimed ei toimi või toimivad. Iga vahend vajab oma uuringuid.

Raha ja tõde

Kui kahjust vaikiti

Me ei ütle, et kõik arstid ja kõik ettevõtted on ebaausad. Kuid on kohtus tõendatud juhtumeid. Need näitavad, miks tuleb kõrvaltoimete kohta ise küsida.

Kaheksast stseenist koosnev suletud ring: haigus, arst, ravim, farmaatsiaettevõte, reklaam, tehas, ladu ja uus haigus, keskel rahakott — Illustratsioon

Autori vaade. Skeem näitab, kuidas raha huvid võivad toita ringi „haigus → ravim → uus haigus“. See on illustratsioon, mitte tõend: see lihtsustab. Enamik arste ravib heas usus ja ravimid päästavad elusid. Kohtus on kinnitatud ainult allpool toodud juhtumid.

2007 ja 2020 · Purdue Pharma634 miljonit $, seejärel ≈ 8 miljardit $

2007. aastal tunnistas ettevõte end süüdi OxyContini pettuslikus valemärgistamises: trahvid üle 600 miljoni dollari ja veel 34,5 miljonit kolmelt juhilt. 2020. aastal tunnistas see end süüdi kolmes kriminaalsüüdistuses: regulaatorite petmises ja arstidele ravimi väljakirjutamise eest maksmises.

NPR, 2007 ↗ NBC News, 2020 ↗

2012 · GSK3 miljardit $

Paxili ebaseaduslik reklaamimine noorukitele ja Wellbutrini kaalulangetuseks, varjatud Avandia ohutusandmed.

USA justiitsministeerium ↗

2004–2007 · Merck4,85 miljardit $

Valuvaigisti Vioxx kutsuti tagasi infarktide ja insultide kahekordse sagenemise tõttu. Hagide väljamaksed ilma süüd tunnistamata.

NPR ↗

Tehisintellekti abiline

Küsige mis tahes ravimi kohta

Kõigi ravimite kõrvaltoimeid ühel lehel ei kirjelda. Esitage küsimus lihtsas keeles: abiline vastab lühidalt, eristab „tõestatud / vaatlus / hüpotees“ ja soovitab, mida arstilt küsida. See võib eksida ega pane diagnoose.

Teie küsimus

Ametlikud infolehed mis tahes ravimi kohta

DailyMed (USA)FDA ametlikud infolehed tuhandete ravimite kohta, jaotised Adverse Reactions ja Warnings. Euroopa RavimiametRavimite kataloog ja nende patsiendi infolehed ELi keeltes. Zāļu valsts aģentūra (Läti)Ravimiregister ja teave kõrvaltoimete kohta.

Teie hääl

Kuidas kõrvaltoimest teatada

Paljudest ravimite ohtudest said regulaatorid teada tavaliste patsientide teatistest. Teatada võib igaüks, mitte ainult arst.

Läti

Riiklik Ravimiamet (Zāļu valsts aģentūra) võtab kõrvaltoimeteatisi vastu oma veebilehel zva.gov.lv.

zva.gov.lv ↗

Ühendkuningriik

Briti regulaatori MHRA programm „Kollane kaart“.

yellowcard.mhra.gov.uk ↗

USA

Toidu- ja Ravimiameti programm MedWatch.

FDA MedWatch ↗

Mida märkida: ravimi nimi ja annus, millal alustasite, mis ja millal juhtus, milliseid ravimeid veel võtate.

Ilma tabletita, kuid koos arstiga

Kuidas ravimeid vähendada

Arstid nimetavad seda deprescribing'uks: nende ravimite planeeritud lõpetamine või vähendamine, mida enam vaja pole või mis kahjustavad rohkem, kui aitavad. See on ravi tavaline osa, mida võib ja tuleb paluda.

Koostage nimekiri

Kõik tabletid, tilgad, süstid, toidulisandid ja retseptita ostetu. Koos annustega ja sellega, kes ja millal määras.

Küsige iga kohta

Miks ma seda võtan? Mis juhtub, kui lõpetan? Mida saab esimesena vähendada?

Vähendage plaani järgi

Uinuteid, antidepressante, opioide, hormoone ja vererõhutablette lõpetatakse järk-järgult ja järelevalve all.

OPTIMISE ↗ Bensodiasepiinid ↗

Peamine reegelSee sait ei kutsu üles ravimitest loobuma. See aitab esitada arstile õigeid küsimusi. Kõik muudatused ainult koos arstiga.

Autorist

Andrei Petrovitš

Sündinud 1976. Elava vee ja metsaandide teemaliste infosaitide autor. Ta tegi selle saidi, et igaüks teaks mitte ainult ravimite kasu, vaid ka nende teist poolt ja saaks seda rahulikult oma arstiga arutada.

TikTok · @amanita_latvija

Allikad