药片的另一面
药物延长生命，这一点我们都知道。但每一片药都有它的另一面：副作用、依赖、危险的药物组合，以及处方级联，也就是用新药去治疗副作用。就诊时很少谈到这些。这里汇集了研究和官方警示中写明的内容，每一条都附有来源。
“看清根本！”
“很多事我们看不明白，并不是因为我们的概念薄弱，而是因为这些事不在我们的概念范围之内。”
科兹马·普鲁特科夫
点击药片的某一部分，或在下方选择栏目。红色的中心是药物级联。
怎样看副作用
在害怕或不害怕一片药之前，先弄清它的危害是怎么计算的，会有帮助。药品说明书中，副作用的发生频率按统一的欧洲分级来写。
该分级来自欧洲的药品说明书指南。欧盟委员会，SmPC 指南 ↗
值得问的三个问题
是相对风险还是绝对风险？
“风险高 37%”和“每年每 100 人多 1.3 人”可能说的是同一件事。请要绝对数字：在 100 个和我一样的人里，有多少人获益、多少人受害。
是二级预防还是一级预防？
心肌梗死之后，许多药物的益处很大。对健康人来说，“以防万一”的益处较小，危害可能超过益处。这是他汀类药物和阿司匹林的核心问题。
反安慰剂效应
对伤害的预期本身就会引起症状。在 SAMSON 试验中，约 90% 的他汀类药物不适，在安慰剂上也同样出现。这并不意味着没有副作用，但意味着需要加以核实。
SAMSON, NEJM 2020 ↗药片实际上做了什么
它与体内的靶点结合。了解靶点很有用，因为正是根据靶点，既能预测益处，也能预测副作用。
起作用的是分子本身。它与“靶点”（受体、酶、膜上的泵）结合，就像钥匙插进锁。换一种分子，效果就变；改变剂量，效果的强度就变。
副作用从哪里来。药片所阻断的靶点，往往不只存在于需要的地方。止痛药在炎症部位阻断 COX 酶，在胃黏膜里也一样阻断，于是出现溃疡。降压药在全身扩张血管，于是脚踝水肿。这是药理学的通识，任何教科书里都有。
级联从哪里来。第一片药的副作用看起来像一种新的病。医生开出第二种药。第二种药有它自己的副作用，于是出现第三种。下表列出：每类药物做什么、通常会怎样收场，以及文献中描述过哪些链条。
| 类别 | 作用 | 典型副作用 | 链条的可能延续 |
|---|---|---|---|
| 他汀类阿托伐他汀、瑞舒伐他汀 | 阻断肝脏中的 HMG-CoA 还原酶：胆固醇合成减少 | 肌肉不适（但多半来自预期），血糖略有升高 | 给“肌肉痛”开止痛药，尽管他汀可能并无关系 |
| ACE 抑制剂依那普利、赖诺普利 | 阻断使血管收缩的酶：血压下降 | 干咳（约十分之一的人），少见面部和喉部水肿 | 止咳药和止咳糖浆，“治支气管炎”的抗生素 |
| 钙通道阻滞剂氨氯地平 | 使血管壁松弛 | 脚踝水肿 | 利尿剂，随后是钾流失和头晕 |
| 非甾体抗炎药布洛芬、双氯芬酸 | 阻断 COX：疼痛和炎症减轻 | 胃、血压、肾脏、心脏 | “保护胃”的奥美拉唑，降压药 |
| 质子泵抑制剂奥美拉唑、泮托拉唑 | 关闭胃的“酸泵” | 长期服用会缺乏 B12 和镁、骨折、肠道感染 | 补充镁和 B12，治疗感染 |
| 苯二氮䓬类地西泮、非那西泮 | 增强抑制性神经递质 GABA：镇静、助眠 | 依赖、跌倒、记忆空白 | 剂量增加，再加抗抑郁药或另一种安眠药 |
| 抗抑郁药（SSRI）舍曲林、帕罗西汀 | 让 5-羟色胺滞留在神经细胞之间 | 性功能障碍、停药综合征、最初几周的焦虑 | “治焦虑”的安眠药或镇静药 |
| 二甲双胍 | 减少肝脏产生葡萄糖 | 胃部不适，B12 降低 | 脚麻被当成糖尿病并发症 |
| 阿片类羟考酮、曲马多 | 与阿片受体结合：止痛并带来欣快感 | 便秘、嗜睡、依赖、呼吸抑制 | 泻药、安眠药、剂量上升 |
| 坦索罗辛 | 使膀胱颈和前列腺的肌肉松弛 | 头晕，眼科手术时出现问题 | 第二种降压药 |
| 非那雄胺 | 阻断睾酮转变为活性更强的形式（5α-还原酶） | 性功能障碍、情绪问题 | 抗抑郁药或治疗性功能的药物 |
| 氟喹诺酮类环丙沙星 | 干扰细菌复制 DNA | 肌腱、神经、精神方面 | 止痛药，治疗肌腱炎 |
| 化疗 | 损伤快速分裂的细胞：既有肿瘤细胞，也有毛囊、黏膜和骨髓 | 恶心、脱发、免疫力下降、神经病变 | 止吐药、生长因子、止痛药 |
| 避孕药 | 激素抑制排卵 | 血栓、情绪变化、乳腺癌风险略有上升 | 情绪变化时开抗抑郁药 |
| 司美格鲁肽及同类药物 | 模拟肠道激素 GLP-1：减慢胃排空，降低食欲 | 恶心、呕吐、腹泻、胆结石 | 止吐药、胆囊治疗 |
“作用”一栏是标准药理学内容。“链条的可能延续”一栏是供思考的典型例子：每条链条都因人而异。氨氯地平与利尿剂、SSRI 及其他类别的已证实数据，请看下方各栏目。级联的定义：Rochon、Gurwitz，BMJ 1997 ↗
酸中毒：它究竟是什么
在重症监护室里，人们确实在对抗它。我们来看看，从这个事实能推出什么，不能推出什么。
血液的 pH 正常保持在 7.35–7.45 左右。如果 pH 低于这个范围，就是酸中毒，危及生命。在重症监护室里，经常抽血检查血气和 pH，有时会输注苏打溶液（碳酸氢钠）。
酸中毒见于休克、脓毒症、肾衰竭、糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒。这些都是真实而严重的状况。
苏打在重症监护室并非对所有人都有用
BICAR-ICU：389 名患有严重酸血症的成年人。总体结局（第 7 天器官衰竭或 28 天内死亡）没有改善。在急性肾损伤亚组中，差异没有达到统计学显著，但需要透析的比例更低：35% 对 52%。重症监护室里的酸中毒多是严重疾病的结果，首先要治疗的是病因。
BICAR-ICU 解读 ↗饮食几乎不会改变血液 pH
在健康人身上，尿液 pH 升高 1.02 个单位，血液 pH 仅变化 0.014。综述作者写道，“碱性饮食”的逻辑是错误的，也没有数据支持，尽管饮食本身（多吃蔬菜和水果）出于其他原因是合理的。
Cancer Network ↗结论。严重疾病可能伴有酸中毒，但大多数疾病是在血液 pH 正常的情况下发生的：高血压、2 型糖尿病、哮喘、过敏、骨质疏松。如果一个人的 pH 低于 7.35，通常他已经在医院里了。重症监护室里的酸中毒是病情严重的标志，并不意味着它是所有疾病的原因。
他汀类药物：数字与根源
他汀降低血液中的 LDL 胆固醇。但导致胆固醇偏高的根源它并不消除：饮食、超重、缺乏运动、吸烟、胰岛素抵抗、遗传。
LDL 多年沉积在血管壁上，引起动脉粥样硬化。包括遗传学研究在内，超过 200 项涉及 200 多万人的研究都证实了这一点。EAS，2017 ↗
LDL 每降低 1 mmol/L，心肌梗死、脑卒中和血管手术减少 22%，死亡减少 10%。26 项试验，17 万人。CTT，Lancet 2010 ↗
肌肉疼痛
23 项试验，15.5 万人。服用他汀的人中有 27.1% 诉说肌肉不适，服用安慰剂的人为 26.6%。他汀只多增加了少量不适，主要出现在第一年和高剂量时：常规剂量多 3%，高剂量多 8%。大约每 15 例不适中有 14 例并非他汀所致。
CTT, Lancet 2022 ↗血糖与糖尿病
大剂量他汀：每年新发糖尿病 4.8%，安慰剂组 3.5%。常规剂量：1.3% 对 1.2%。多发生在血糖本来就处于上限的人身上。作者认为益处大于风险，但对风险不高的人，这笔账要算得更细。
CTT, Lancet Diabetes Endocrinol 2024 ↗75 岁以后能否停用他汀
法国，约 1,160 名 75 岁以上、仅为一级预防而服用他汀、没有心肌梗死和脑卒中史的人。3 年后，继续服用者死亡 7.9%，停药者 7.2%：差异在预先设定的界限之内。停药者的 LDL 从 114.6 升到 170.6 mg/dL。这是一项开放试验，而且参与者本来就能很好地耐受他汀。该结论不适用于已经发生过心肌梗死或脑卒中的人。
SAGA/SITE, Lancet Healthy Longevity, 2026 ↗ US Pharmacist ↗用药片代替生活方式
他汀在服用期间才起作用。饮食、运动、体重和戒烟同样能降低风险，应当在吃药之前或与药物同时与医生讨论，而不是用来取代药物。
- 我 10 年内发生心肌梗死和脑卒中的风险是多少，他汀能把它降低多少？
- 这是心肌梗死之后的治疗，还是“以防万一”？
- 饮食和运动中，哪些能给我带来相当的效果？
- 如果肌肉疼痛：能否降低剂量或换药，而不是停药？
- 我已超过 75 岁，没有发生过心肌梗死：是否值得和您一起重新评估他汀？
不要自己停药发生心肌梗死、脑卒中或放置支架之后，自行停用他汀会增加再次发病的风险。任何调整都要与医生一起进行。
降压药
高血压多年来会损伤血管、心脏、大脑和肾脏，必须治疗。但每一类药物都有自己的副作用，而对老年人来说，药片越多，头晕和跌倒的风险越高。
降低血压可降低脑卒中、心肌梗死和心力衰竭的风险。通常需要的不是一种药，而是联合用药，并且逐步调整。
ACE 抑制剂引起的咳嗽
干咳、持续不止——服用依那普利、赖诺普利及类似药物的人中，大约每十人中就有一人。偶尔会出现嘴唇、舌头和喉咙的水肿，这很危险，需要紧急救治。
Cleve Clin J Med, 2001 ↗腿部水肿与多余的利尿剂
氨氯地平及类似药物（钙通道阻滞剂）常引起脚踝水肿。在安大略省，41,086 名开始使用这类药物的老年人中，一年内有 9.5% 被开了某种利尿剂（服用其他降压药的为 7.3%，对照组为 3%），袢利尿剂为 3.5%，对比 1.8% 和 1.4%。作者建议先核实是否需要该药，减小剂量或换药。
Savage et al., JAMA Intern Med 2020 ↗没有其他风险的轻度高血压
考科蓝对 4 项试验的综述（8,912 人，4–5 年），对象是血压轻度升高、没有心血管疾病的人：药物没有降低总死亡率，也没有减少心肌梗死和脑卒中，而约 9% 的参与者因副作用不得不停药。这不适用于高血压，也不适用于心肌梗死或脑卒中之后的人。作者呼吁开展新的试验。
Cochrane, 2012 ↗能否去掉一片药
569 名 80 岁以上的人。去掉一片降压药后，12 周时血压正常的人为 86.4%，对比未改变组的 87.7%。但不良事件更多，作者请大家不要在没有医生的情况下下结论。
OPTIMISE, JAMA 2020 ↗- 换了新药片后出现水肿或咳嗽——这是不是副作用？
- 对我这个年龄，我需要的血压是多少？
- 站起来时头晕——血压是不是太低了？
“保护心脏”的阿司匹林
数百万人每天服用阿司匹林，只是为了预防。2018 年的研究表明，这对健康的老年人没有帮助，而出血反而增多。
这是结构示意图，不是照片。阿司匹林与水杨酸只差一处：加上了乙酰基（以粉色标出）。红色标的是氧；环角上的碳没有标出。KEGG ↗
在心肌梗死、脑卒中或放置支架之后，阿司匹林能降低再次发病的风险。在这种情况下需要服用，不能自己停药。
Beers 标准
一个专家小组建议避免将阿司匹林用于心血管疾病的一级预防，也就是没有发生过心肌梗死或脑卒中的情况。这是给医生的参考，而不是禁令；决定因人而异。
AGS Beers Criteria, 2023 (AAFP) ↗- 我的阿司匹林是在发生事件之后开的，还是“为了预防”？
- 是否该根据年龄和出血风险重新评估它了？
降糖药
糖尿病药物保护血管、眼睛和肾脏。但它们也有悄悄出现的副作用，要过好几年才会发现。
结构示意图：二甲双胍。分子中只有碳、氮（以蓝色标出）和氢。在许多指南中，它是 2 型糖尿病的首选药物；它的副作用，即缺乏 B12，见下文。
控制血糖能降低糖尿病并发症的风险。在许多指南中，二甲双胍是首选药物。
二甲双胍与维生素 B12
二甲双胍常常使 B12 降低。剂量大、服用时间长时风险更高。表现为：严重疲劳、舌头发红疼痛、手脚刺痛。英国监管机构建议检查 B12，通常可以继续服用二甲双胍。
MHRA, 2022 ↗- 我服用二甲双胍很久了——有没有给我查过 B12？
- 脚麻——是糖尿病，还是缺乏 B12？
多年服用奥美拉唑
奥美拉唑、泮托拉唑及类似药物本是开几周的，却常常一吃好几年，往往没有重新评估。FDA 针对它们发出过多次警告。
溃疡、反流、服用阿司匹林和止痛药时保护胃。按疗程、按指征使用时，它们非常有用。
- 这种药我还需要吃多久，能否减小剂量？
- 怎样正确停药，才不会让烧心再回来？
非处方止痛药
布洛芬、双氯芬酸、萘普生可以随意购买，看起来很安全。恰恰是它们，连同阿司匹林，最常因为副作用把人送进医院。
结构示意图：两种不同的分子，副作用也不同。布洛芬属于非甾体抗炎药，可能引起胃溃疡和胃出血，也可能引起肾脏问题，尤其是在高剂量和长期服用时。对乙酰氨基酚不属于非甾体抗炎药，但超量时可能损害肝脏。蓝色标的是氮。NHS：布洛芬 ↗ NHS：对乙酰氨基酚 ↗
疼痛和炎症：关节、背部、外伤、牙齿。短期、最小剂量使用是合理的选择。
万络的故事
默沙东（Merck）在 2004 年将止痛药万络（Vioxx）撤市：它使心肌梗死和脑卒中的风险大约翻了一倍。2007 年，该公司在不承认有过错的情况下，就诉讼赔付了 48.5 亿美元。
NPR, 2007 ↗- 以我的血压、心脏和肾脏状况，我可以用止痛药吗？
- 可以连续服用几天？
成瘾：阿片类、羟考酮、美沙酮、舒倍生
药物和毒品成瘾，往往始于药房：一片止痛药、镇静药、“提神的药片”。阿片类止痛药能让人摆脱剧痛，但很快就会产生耐受。美沙酮和丁丙诺啡（舒倍生）也是阿片类。它们开给海洛因成瘾的人，而在这里，药片同时有两面。
羟考酮和吗啡——用于严重的急性疼痛和癌症。美沙酮和丁丙诺啡——替代治疗：人用受控的剂量取代街头的海洛因。
一项对 72 项研究的综述（15 项试验共 3,852 人，36 项队列研究共 749,634 人）：替代治疗期间的死亡率约低一半，每 1000 人年约 11 例对 24 例死亡。Santo et al., JAMA Psychiatry 2021 ↗
规模
据联合国毒品和犯罪问题办公室的报告，2024 年约有 3.31 亿人使用毒品，比十年前增加 34%。作者认为，增长既与人口增长和数据改善有关，也与使用率上升有关。
UNODC, World Drug Report 2026 ↗加巴喷丁和普瑞巴林：呼吸
这些治疗疼痛和抽搐的药物不是阿片类，但 FDA 在 2019 年警告，存在危险因素时可能出现严重的呼吸障碍：同时使用阿片类和其他抑制大脑的物质、肺病（COPD）、高龄。FDA 的综述中，2012–2017 年有 49 例，12 人死亡，所有人至少有一项危险因素。
FDA, 2019 (NeurologyLive) ↗人们是怎样上瘾的
38 项研究。平均约四分之一（21–29%）的慢性疼痛患者没有按医嘱使用阿片类，8–12% 出现依赖。差异极大，从不到 1% 到 81%，因为各项研究的定义不同。
Vowles et al., Pain 2015 ↗停药一段时间后，原来的剂量就危险了
中断用药或退出治疗项目之后，对阿片类的耐受会下降，原来的剂量可能变得危险。所以退出要与医生一起计划，家里要备好纳洛酮。
- 我需要用这种阿片类药物多少天，之后怎样停药？
- 我家里有备用的纳洛酮以防过量吗？
- 服用丁丙诺啡时怎样保护牙齿？
危险自行突然停用阿片类药物、退出替代治疗项目都很危险。中断之后耐受性下降，原来的剂量可能致命。
失眠与安眠药
失眠是最常见的主诉之一，首先建议的并不是药片。苯那西泮、地西泮、阿普唑仑、唑吡坦本来建议用几周，却一吃就是好几年。
短期缓解严重失眠或焦虑。这样使用时它们是有帮助的。如果失眠持续数月，医生会先建议行为疗法，药片则与医生一起添加。
首先建议什么
美国医师学会：失眠的认知行为疗法（CBT-I）是慢性失眠的一线治疗。它的危害可能比药片小。安眠药最好不超过 4–5 周，如果 7–10 天内无效，就应当重新考虑处方。
ACP, Ann Intern Med 2016 ↗“非处方”安眠药
许多非处方的“夜用”药其实是老式抗组胺药（苯海拉明及类似药物）。对老年人来说，它们在不宜使用的药物清单上，详见“过敏与哮喘”一节。
褪黑素：儿童中毒
褪黑素在美国作为补充剂出售，家长认为它是安全的。因儿童而向毒物中心求助的次数增长了 530%：从 2012 年的 8,337 次增至 2021 年的 52,563 次。在 260,435 例中，83.8% 是 5 岁以下儿童。多数儿童没有症状，但在 27,795 名接受医院治疗的人中，有 4,097 人住院，5 人使用了呼吸机，2 人死亡。请把褪黑素当作药物保管。
CDC, MMWR 2022 ↗它阻断什么，接下来会开什么
| 类别 | 作用 | 典型副作用 | 链条的可能延续 |
|---|---|---|---|
| 苯二氮䓬类地西泮、苯那西泮、阿普唑仑 | 增强抑制性神经递质 GABA：使人平静、入睡 | 依赖、跌倒、记忆空白、严重的戒断反应 | 剂量增加，再加一种安眠药或抗抑郁药 |
| Z 类药物唑吡坦、佐匹克隆 | 作用于同样的 GABA 受体，选择性更强 | 无意识状态下的行为、记忆空白、早晨嗜睡 | 换成另一种安眠药 |
| 老式“夜用”抗组胺药苯海拉明、多西拉敏 | 阻断组胺和乙酰胆碱 | 口干、便秘、早晨头脑昏沉，老年人意识模糊 | 泻药、缓解口干的药 |
| 褪黑素补充剂 | “夜晚到了”的激素信号 | 白天嗜睡、头痛；儿童中毒 | 通常不需要 |
“作用”一栏是标准的药理学知识。“可能的后续”一栏是供思考的典型例子。
- 这种安眠药我最多可以吃几周？
- 能否从失眠的认知行为疗法开始，在哪里可以接受？
- 我的哪些习惯影响睡眠：咖啡、酒精、屏幕、作息？
- 我服用的某种药会不会引起失眠？
不要突然停药长期服用之后，安眠药和镇静药要缓慢停用，而且只能按照医生的计划。
抗抑郁药
抗抑郁药能帮助许多重度抑郁的人。但开药时，停药、性方面的副作用和年轻人的风险常常被略过不提。
抑郁症、焦虑障碍、强迫症。未经治疗的重度抑郁本身就很危险。
- 我要服用抗抑郁药多久，我们怎样停药？
- 可能出现哪些性方面的副作用，出现后怎么办？
不要突然停药抗抑郁药应在医生指导下逐步减量。如果出现自杀念头，请立即联系医生或急救服务。
前列腺药片
良性前列腺增生时，会开坦索罗辛和非那雄胺。很少有人告诉男性，这些药片会对眼睛、性功能和情绪产生什么影响。
缓解排尿，缩小前列腺，推迟手术。
非那雄胺：心理与性功能
2022 年，FDA 要求在非那雄胺（保法止）的说明书中加入抑郁以及自杀的想法和行为。英国监管机构 MHRA 于 2026 年 5 月通报，在 1994–2025 年有关非那雄胺的报告中，有 170 例自杀念头和 19 例自杀，并采取了新措施：警告性功能障碍可能促成情绪障碍，开药时要与患者谈话。个案报告不能证明因果关系，但监管机构认为这一信号已经足够。
FDA, 2022 ↗ MHRA, 2026 ↗坦索罗辛与眼科手术
坦索罗辛与白内障手术时的“松弛虹膜”（IFIS 综合征）有关，这会给外科医生带来困难。在加拿大一项 66 岁以上男性的队列中，服用坦索罗辛者晶状体后囊破裂为 0.76%，未服用者为 0.58%。眼科手术前，请告诉外科医生您在服用坦索罗辛。
AAO EyeNet, 2019 ↗- 如果我要做眼科手术，需要把坦索罗辛的事告诉外科医生吗？
- 我需要留意非那雄胺的哪些副作用？
氟喹诺酮类抗生素
环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，即使是普通的支气管炎或膀胱炎也常被开出。它们的副作用可能持续一生。
严重的细菌感染，在其他抗生素不适用时。这时它们能救命。
肌腱、神经、精神、血糖
2016 年 5 月 12 日，FDA 警告氟喹诺酮类有“致残并可能不可逆”的副作用，这些副作用可能同时出现；对于急性鼻窦炎、急性支气管炎和单纯性尿路感染，建议仅在没有其他选择时使用。2018 年 7 月要求进一步收紧：增加了低血糖昏迷的风险（尤其是老年人和糖尿病患者）以及精神障碍。
FDA, 2016 ↗ FDA, 2018 (AAFP) ↗- 我真的需要这种抗生素吗，换一种行不行？
- 服用抗生素后肌腱疼痛——怎么办？
肿瘤与化疗：益处与代价
化疗能治愈某些癌症，对另一些则只能争取几个月。两种情况下，它的副作用都很严重，必须事先了解。
化疗是杀死快速分裂细胞的药物。目标有三个：治愈、延长生命或缓解症状。决定权始终在肿瘤科医生，治疗的目标最好事先了解。
有些肿瘤，化疗确实可以治愈：转移性睾丸癌（总生存率从 20 世纪 70 年代初的 5% 升至约 80%）、淋巴瘤、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童肉瘤。综述，PMC ↗
化疗对 5 年生存率的贡献
澳大利亚的一项分析估计，化疗对成年癌症患者生存的贡献为 2.3%（澳大利亚）和 2.1%（美国），总体 5 年生存率约为 63%。局限：数据为 1998 年的，没有计入罕见的可治愈肿瘤和白血病，也没有评估生活质量。批评者说，在真正接受化疗的人中，贡献更高，约 5–6%。
Morgan et al.，Australian Prescriber 综述 ↗新型抗癌药：获批时已知什么
在 2009–2013 年欧洲批准的药物的 68 项适应症中，有 39 项（57%）在获批时没有证据表明能改善生存或生活质量。5.9 年后，这 39 项中只有 6 项显示出这种改善。在 23 种延长了生命的药物中，有 11 种（48%）没有达到“具有临床意义”的获益门槛。另一项对 71 种实体瘤药物的分析中，平均生存期延长 2.1 个月。
Davis et al., BMJ 2017 ↗最初 30 天的死亡率
英国，2014 年。姑息性化疗后 30 天内死亡的，肺癌为 10%，乳腺癌为 7.5%；根治性（以治愈为目的）化疗后分别为 2.9% 和 0.26%。这些通常是重症患者，数字显示了晚期疾病治疗的代价。
Lancet Oncol, 2016 (eCancer) ↗典型副作用
疲劳；恶心和呕吐；口腔溃疡；腹泻；脱发（通常 3–6 个月后长回）；白细胞下降和感染风险；瘀青和出血；手脚麻木和刺痛；“化疗脑”（记忆和注意力困难，恢复可能需要数年）；生育力受损。罕见但严重：心脏损伤和继发癌症，例如白血病。
Kaiser Permanente ↗心脏与多柔比星
心力衰竭的风险随累积剂量增加：按经典估计，400 mg/m² 时约 3%，550 时 7%，700 时 18%。不同研究的数字不同。因此要限制剂量，并通过超声监测心脏。
- 治疗的目标是什么：治愈、延长生命，还是缓解症状？
- 用数字说，这个方案对我这种诊断和分期能把生存率提高多少？
- 如果推迟或拒绝会怎样？如果选毒性较小的方案呢？
- 治疗前和治疗期间，怎样检查我的心脏、肾脏和血液？
- 如果手指麻木了怎么办，方案能否调整？
与肿瘤科医生一起决定对于可治愈的肿瘤（例如淋巴瘤、睾丸癌、儿童白血病），延误或拒绝会使机会大幅下降。对于晚期疾病，您有权公开讨论治疗与支持性照护之间的选择。
合成代谢类固醇
合成代谢药物是处方类激素药物，在健身房里无需医生就被服用，只为练出肌肉。后果多年后才显现。
在医学上，用于个别的激素失调和消瘦，必须严格在医生监督下进行。
死亡率接近三倍
丹麦：1189 名因使用合成代谢药物被查获的年轻男性，平均年龄 27 岁，随访 11 年。死亡 2.8%，同龄人为 1%。无论是疾病所致的死亡，还是事故、暴力和自杀所致的死亡都更高。这是一项观察性研究。
Windfeld-Mathiasen et al., JAMA 2024 ↗- 请如实告诉医生：这样他才会检查心脏、肝脏和激素。
- 没有专科医生的监督，不要中断或更改疗程。
激素类避孕药
它们是世界上开得最多的药片之一，益处也是实实在在的：可靠地避免意外怀孕。但激素是有代价的。
激素抑制排卵，预防怀孕。选择哪种避孕方式，对具体的女性来说，始终是益处与风险之间的权衡。
静脉血栓
英国的研究：服用复方避孕药时，静脉血栓栓塞的风险升高 2.4–4.3 倍，视孕激素而定。从绝对数字看：每年每 10,000 名女性中，左炔诺孕酮多出约 6 例，去氧孕烯和环丙孕酮多出约 14 例。这是比值比，不是确切的风险。
Vinogradova et al., BMJ 2015 ↗情绪
丹麦，超过一百万名既往没有精神障碍的女性。15–19 岁的女孩中，首次被开抗抑郁药的风险，在服用复方药片时升高 1.8 倍，在服用单纯孕激素药片时升高 2.2 倍。转述中没有给出绝对数字。专家请大家不要据此草率下结论。
Skovlund et al., JAMA Psychiatry 2016 ↗乳腺癌
丹麦：目前或近期使用时相对风险为 1.20。这相当于每年每 100,000 名女性中多出约 13 例，也就是服药一年每 7,690 名女性中多一例。风险随时间增加（服用超过 10 年时为 1.09 到 1.38），在服用 5 年及以上后停药的人中仍然存在。
Mørch et al., NEJM 2017 ↗根源
如果药片是为了“调节周期”而开的，那么只有在服用期间它们才控制周期。月经不规律的原因（例如多囊卵巢综合征）值得另外查明。
- 我的药片里是哪种孕激素，它带来的血栓风险是多少？
- 我有危险因素吗：吸烟、家族血栓史、先兆偏头痛、超重？
- 如果情绪有变化，请与医生讨论，不要自己停药。
- 对我来说还有其他避孕方式吗？
不要突然停药如果您不想怀孕，停药前先选好另一种避孕方式。
新型减肥药
司美格鲁肽和替尔泊肽是近年来最受瞩目的药物。它们确实能降低体重。问题在于之后会发生什么，以及这一路上会发生什么。
在 STEP-1 试验中，司美格鲁肽 2.4 毫克使体重在一年内平均降低 17.3%。在 SURMOUNT-1 中，替尔泊肽使没有糖尿病的人减重约 22%。The Hospitalist ↗
停药之后会怎样
在 STEP-1 的延续研究中，停药并终止生活方式计划后一年内，人们找回了所减体重的约三分之二，血压和血糖也回到起始值。也就是说，这是一种在起效期间需要持续的治疗。
The Hospitalist ↗根源
药物降低食欲，但体重增加的原因（饮食、睡眠、压力、久坐、遗传）依然存在。如何改变它们，值得提前商量。
- 我要用这种药多久，停药之后会怎样？
- 怎样安排饮食和力量训练，才能减掉脂肪而不是肌肉？
- 腹部出现哪些症状需要立即就医？
- 我有没有胆结石或胰腺炎的病史？
骨质疏松药片
髋部和脊柱骨折严重而危险，骨质疏松的治疗可以预防它们。但在这里，重要的是了解停药时会发生什么。
双膦酸盐和地舒单抗能减缓骨质破坏，或降低骨质疏松且骨折风险高的人的骨折风险。
停用地舒单抗
瑞士一家诊所描述了九名患者，在最后一次注射地舒单抗后 9–16 个月，出现多发性椎体骨折（“反弹”效应）。32 名在此之前或之后改用双膦酸盐的女性没有出现这类骨折。使用双膦酸盐之后没有反弹。该系列规模较小，结论需谨慎。
The Rheumatologist ↗根源
骨骼取决于饮食中的蛋白质、维生素 D、钙和负荷。力量和平衡练习能降低跌倒风险，这同样是预防骨折。请与医生商量计划。
- 我的 10 年骨折风险是多少，是怎么计算的？
- 如果我开始用地舒单抗，那么当不得不停用时，我们的计划是什么？
- 运动、饮食和维生素 D，我还应该增加什么？
不要漏打注射地舒单抗必须按时注射，而停用必须按医生的计划，通常要转用另一种药物。
过敏与哮喘：药片、喷雾和吸入剂
过敏和哮喘常常同时出现：许多哮喘患者有过敏性鼻炎。针对它们的药有处方药，也有非处方药，其中一部分的副作用比看上去严重。
阿司匹林哮喘不是典型的过敏。这种反应不是通过 IgE 抗体发生的（所以过敏检查查不出来），而是因为阻断 COX-1 酶而打乱了花生四烯酸的代谢。但它看上去像过敏：流鼻涕、鼻息肉、服用阿司匹林和类似止痛药后的窒息发作。所以这两部分合在一起。Medicine Today, 2019 ↗
抗组胺药阻断组胺受体，缓解瘙痒、流涕、流泪和荨麻疹。含激素的喷雾减轻鼻腔炎症。吸入激素减轻支气管炎症、预防哮喘发作，速效支气管扩张剂缓解发作。发生过敏性休克时，紧急注射肾上腺素能救命。
过敏
老式抗组胺药与痴呆
一项研究纳入约 3,500 名 65 岁以上的人，平均随访 7 年，约 800 例痴呆。抗胆碱能药物（包括苯海拉明）的累积剂量越大，风险越高。对苯海拉明来说，每天 50 毫克超过 3 年，或每天 25 毫克超过 6 年时风险更高。这是关联，不是已证实的原因。还有新一代抗组胺药。
Gray et al., JAMA Intern Med 2015 ↗老年人使用老式抗组胺药
美国老年医学会把第一代抗组胺药（苯海拉明、氯苯那敏）列入老年人“潜在不适当”药物清单。对于过敏，替代品包括西替利嗪、非索非那定和氯雷他定、含类固醇的喷雾以及生理盐水洗鼻。任何替换都请与医生商量。
Health in Aging, Beers 2023 ↗孟鲁司特：“黑框”
2020 年 3 月，FDA 要求在包装上放置最严厉的警告：可能出现激越、抑郁、睡眠障碍、自杀的想法和行为。对于过敏性鼻炎，建议仅在其他药物无效时才开这种药，症状较轻时，尤其是花粉症，应当避免。此类事件的发生率未知。同一种药也用于哮喘。
FDA, 2020 ↗鼻塞喷雾：反弹
含羟甲唑啉的滴鼻液和喷雾（Nazivin、Afrin）不能连续使用超过三天：之后鼻塞可能卷土重来，更严重（“反跳”），于是人们继续使用喷雾。医学上把这种状态称为药物性鼻炎。
Cleveland Clinic ↗伪麻黄碱：大脑的风险
2023 年 11 月，欧洲药品安全委员会建议对两种罕见的、会扰乱脑部血液供应的状况（PRES 和 RCVS）采取措施。含伪麻黄碱的药物，也就是许多“感冒和鼻塞”药的成分，严重或未控制的高血压以及严重肾病患者不能使用。出现突发剧烈头痛、恶心、呕吐、意识模糊、抽搐和视力障碍时，应停药并紧急求助。
EMA PRAC, 2023 ↗哮喘
“速效”吸入剂用得太多
全国性研究 SABINA：365,324 名哮喘患者。与每年用不超过两罐速效吸入剂（沙丁胺醇及类似药物）的人相比，用 3–5 罐时，急性发作风险高 1.26 倍，死亡风险高 1.26 倍；用 6–10 罐时分别为 1.44 和 1.67 倍；用 11 罐及以上时为 1.77 和 2.35 倍。这是关联：经常需要速效吸入剂，说明哮喘控制不佳。但这恰恰是应当和医生讨论基础治疗的理由，而不是继续只治疗发作。
监管机构取消了“黑框”
2017 年 12 月，FDA 取消了吸入激素与长效 β 受体激动剂复方制剂上最严厉的警告。该决定依据厂商的四项试验：严重的哮喘事件在单用激素时为 0.60%，复方为 0.66%（差异不显著），而急性发作少 17%。这些试验由公司自己赞助。教训：安全性评估会随时间而变化。
The Hospitalist, 2018 ↗阿司匹林哮喘
阿司匹林诱发的呼吸道疾病（三联征：哮喘、鼻息肉、对阿司匹林的反应）约占哮喘患者的 8%，在重症哮喘中约占 15%。反应在服用阿司匹林和其他非甾体抗炎药后 20 分钟到 3 小时开始，酮咯酸（注射）最快 15 分钟就可能引起。选择性 COX-2 抑制剂是安全的。应当避免阿司匹林和类似的非甾体抗炎药，必要时可以在专科中心进行脱敏。
Medicine Today, 2019 ↗哮喘用口服激素
24,117 对成年哮喘患者。开始口服皮质类固醇疗程后，风险升高：骨质疏松和骨折 3.1 倍，肺炎 2.7 倍，白内障 1.5 倍，抑郁和焦虑 1.3 倍，2 型糖尿病 1.3 倍。累积剂量约 1 克起风险就变得明显，大约相当于四个短疗程。这是观察性研究，由阿斯利康资助。
Price et al., J Asthma Allergy 2018 ↗吸入器中的激素
常见副作用：口腔鹅口疮、咽喉干燥或疼痛、声音嘶哑。吸入后用水漱口或刷牙会有帮助；出现鹅口疮时，医生或药剂师可以建议使用抗真菌凝胶。严重的副作用并不常见，更可能出现在大剂量使用多个月之后。在儿童中，长期大剂量可能减缓生长，所以医生会监测生长情况；据 NHS，暂时的减缓对最终身高影响不大。
NHS ↗呼吸
布泰科呼吸法
90 名成年哮喘患者，6 个月。布泰科组感觉更好（症状 −3 分，对比 −1 和 0），支气管扩张剂的使用每天减少约 2 吸。但肺功能、支气管反应性、急性发作次数，以及减少吸入激素的可能性都没有改变。模仿调息法的装置与安慰剂没有区别。
Cooper et al., Thorax 2003 ↗全息呼吸及其他强制呼吸法
一篇对强制呼吸法的综述描述了意识状态的异常变化，以及对与压力和创伤相关的障碍的“据称”益处，并呼吁开展严格的临床试验。综述中没有数据表明它能治疗哮喘或过敏。快速深呼吸会引起低碳酸血症和碱中毒，对一部分哮喘患者可能诱发发作。
Fincham et al., 2023 ↗根源
弄清楚究竟对什么起反应（过敏检查），并减少接触过敏原：螨虫、霉菌、花粉、动物、烟、冷空气。用生理盐水洗鼻，治疗慢性鼻炎，戒烟，与医生一起做好哮喘的基础治疗。对一部分过敏，过敏科医生可以建议做过敏原免疫治疗。这一切都有机会减少对药片和速效吸入剂的需求。
它阻断什么，接下来会开什么
| 类别 | 作用 | 典型副作用 | 链条的可能延续 |
|---|---|---|---|
| 第一代抗组胺药苯海拉明、氯苯那敏 | 阻断组胺受体，同时也阻断乙酰胆碱受体 | 嗜睡、口干、便秘、尿潴留，老年人意识模糊 | 泻药、缓解口干的药，有时还有膀胱的药 |
| 新一代抗组胺药西替利嗪、氯雷他定、非索非那定 | 同样作用于组胺受体，但对大脑的作用较弱 | 一部分人嗜睡（西替利嗪更常见）、口干 | 通常不需要：可以换药 |
| 含激素的鼻喷雾氟替卡松、莫米松 | 减轻鼻黏膜的炎症 | 干燥、刺激、流鼻血 | 保湿喷雾和凝胶 |
| 血管收缩类滴剂和药片羟甲唑啉、伪麻黄碱 | 使黏膜血管收缩，鼻子“通了” | 三天后鼻塞“反跳”；伪麻黄碱：血压和脉搏升高、失眠 | 再来一种喷雾，降压药或治失眠的药 |
| 孟鲁司特顺尔宁 | 阻断白三烯，它们会使支气管收缩、黏膜水肿 | 激越、抑郁、睡眠障碍、自杀的想法 | 如果没有认出副作用，就加安眠药或抗抑郁药 |
| 速效吸入剂沙丁胺醇 | 使支气管肌肉放松（β2 受体激动剂） | 颤抖、心悸、血钾降低 | 如果把颤抖和心悸当成焦虑，就会开镇静药 |
| 吸入器中的激素布地奈德、氟替卡松 | 减轻支气管的炎症 | 鹅口疮、声音嘶哑 | 抗真菌凝胶 |
| 口服激素泼尼松龙 | 抑制全身的炎症 | 血糖和血压升高、骨骼变脆、失眠、情绪波动 | 骨质疏松药、降糖药、降压药、安眠药 |
“作用”一栏是标准的药理学知识。“可能的后续”一栏是供思考的典型例子：每一条链都取决于具体的人和医生的决定。
- 如果我要开车，或已过 65 岁，哪种抗组胺药适合我？
- 为什么给我开孟鲁司特，有替代品吗？
- 鼻塞的滴剂或喷雾我最多可以用几天？
- 我一年用掉多少罐速效吸入剂，是否该加强基础治疗了？
- 我服用的阿司匹林或止痛药会不会诱发我的哮喘？
- 我用过几个疗程的口服激素，要不要检查骨骼、血糖和眼睛？
- 呼吸练习如何能作为吸入器的补充？
发作与过敏性休克——紧急救助呼吸练习不能代替急救吸入器。发作、呼吸困难、嘴唇发紫、嘴唇、舌头或喉咙肿胀时，立即使用已开的吸入器或肾上腺素自动注射器，并呼叫急救（112）。不要等它自己过去。
处方级联
第一种药片的副作用被当成新的疾病，于是开了第二种药片。然后是第三种。这一术语由加拿大医生在 1997 年提出，此后成为老年人用药安全的主要课题之一。
几乎每十人就有一个
在开始使用氨氯地平之类药物的老年人中，一年后有 9.5% 得到了某种利尿剂（对照组为 3%）。据作者估计，每年可能涉及 50 万到 130 万次多余的利尿剂处方。
Savage et al., JAMA Intern Med 2020 ↗- 每年一次，把你所有的药片，包括保健品和不用处方买的药，带给医生或药剂师。
- 每出现一个新症状，都问一句：“这会不会是我已经在吃的药的副作用？”
- 问问哪种药可以去掉或减量。
想象中的病人与过度诊断
两种不同的现象，常被混为一谈：把健康人变成患者，以及一个人觉得不舒服而化验“正常”。
1. 过度诊断。当疾病的界限被拓宽（血压、胆固醇、血糖、骨密度），或者发现了永远不会表现出来的东西，健康人就成了患者，并得到有副作用的药物。这在“制造疾病”的文献和一篇谈如何停止伤害健康人的文章中有所描述。Moynihan et al., BMJ 2012 ↗
2. “化验正常，却不舒服。”症状是真实的。原因可以有很多：睡眠不足、饮食、压力、缺乏某些营养（例如服用二甲双胍时的 B12），而且往往是已经服用的药物的副作用。所以出现新症状时的第一个问题是：“这会不会是我已经在吃的药的副作用？”这正是处方级联。
3. 对伤害的预期。在 SAMSON 试验中，约 90% 的他汀主诉在服用安慰剂时同样出现。这并不意味着没有副作用：症状是真实的，而原因可能很复杂。方法：尝试、记录，并与医生一起核实。SAMSON, NEJM 2020 ↗
- 写日记：开始用药的日期、症状出现的日期、剂量。
- 把所有药片，包括保健品，带给医生或药剂师，问问哪种可能与症状有关。
- 不要自己停药，与医生商量换药或减量。
怎样支持免疫力
“提高免疫力”这几个字卖得最贵，而可靠的办法却不多。真正得到证实的做法，相当乏味。
睡眠
长期睡眠不足会削弱身体的防御。这是支持免疫力最便宜的办法。
活动
每天适度活动被认为是整体健康的基础，包括免疫力。
饮食
蔬菜、水果、全谷物。缺乏维生素 A、C、D、E、锌、硒会增加感染的风险。过量并不会增强免疫力，而锌过量反而可能削弱它。
没有任何一种食物、任何一种补充剂能“全面地”提高免疫力；对草药和保健品没有令人信服的证据，补充剂的成分也可能与标签不同。Community Cancer Center ↗关于疫苗接种，以及化疗或抗生素之后的恢复，值得与医生讨论。
从药房到街头
许多如今被称为毒品的物质，起初都是药房里的药。这是当时的情形，以及这些故事教会了什么。
人们如何学会检验药物
苏格兰医生詹姆斯·林德描述了在 12 名病人身上比较六种治疗坏血病的方法。1948 年，英国医学研究理事会的链霉素治疗结核病试验，已经向研究者隐藏病人的分配顺序（密封信封）。这被认为是最早的现代对照试验之一。
Chalmers, J R Soc Med 2011 ↗海洛因：拜耳的“安全”止咳药
海洛因于 1897 年合成，从 1898 年起作为止咳药出售：人们认为它具有吗啡的益处，却几乎没有副作用，也不会成瘾。第一年生产了 45 公斤，到 1913 年是 970 公斤。医生的警告（例如 1899 年的《论海洛因的危险》一文）只是少数。拜耳于 1940 年停止生产。
ChemistryViews ↗药房、补品和饮料里的可卡因
可卡因于 1859 年被提取出来。医生推荐它治疗疲劳、牙痛、头痛，甚至吗啡瘾。它被加入补品和治花粉症的药中，在可口可乐里直到 1903 年才改用咖啡因。据估计，1906 年美国人消耗的可卡因与 1976 年一样多，而当时人口只有一半。第一部联邦法律是 1914 年的哈里森法案。
美国司法部，可卡因的历史 ↗苯齐巨林与佩尔维汀：安非他明
苯齐巨林最初是治疗鼻塞的吸入剂，从 1936 年起，它的药片被用于发作性睡病、肥胖、慢性疼痛、低血压以及“改善情绪”。战后，家庭主妇们用它来减肥。佩尔维汀（甲基苯丙胺）由 Temmler 公司于 1938 年投放市场，称为“神奇药片”；根据 1940 年 4 月的命令，向前线发送了超过 3500 万片佩尔维汀和异芬（这是 Knoll 公司略作改动的版本的名称）。
Museum of Health Care ↗ History.com ↗沙利度胺：孕妇用的镇静药
这种镇静药也曾开给孕吐的孕妇，却导致儿童严重的发育畸形：据估计全世界约有 10,000 例。在美国没有获批：FDA 专家弗朗西丝·凯尔西要求提供更严格的数据。1962 年，基福弗–哈里斯修正案要求不仅要证明安全，还要证明有效，并取得知情同意。
Smithsonian ↗安眠酮（Quaalude）：“好安眠药”
1951 年在印度合成，是在抗疟药研究中得到的，1955 年发现了它的安眠特性。到 1965 年，它成为英国开得最多的镇静药。出现了依赖，从 1980 年代初开始被撤出市场，在美国于 1984 年成为一类管制物质。Rorer 公司（Quaalude 的生产商）董事长约翰·埃克曼说，这种药只占不到 2% 的销售额，却带来 98% 的头痛。
Wikipedia ↗安定：“妈妈的小帮手”
地西泮于 1963 年获批。1978 年在美国售出超过二十亿片，1970 年代它是世界上开得最多的药。女性服用的明显多于男性。1985 年专利到期后，它以 500 多个仿制药名称出售。
Royal Society of Chemistry ↗苯那西泮
苯二氮䓬类的苯那西泮于 1970 年代中后期在苏联研制。它至今仍是俄罗斯和独联体国家开得最多的苯二氮䓬类药物之一，但在世界其他地区没有获得许可。在独联体之外，它的出现因滥用而引起担忧。
Dundee, 2013 ↗奥施康定
这种药曾被宣传为不太容易引起依赖。2007 年 Purdue 承认错误标注（罚款超过 6 亿美元，另有三名高管被罚 3450 万美元），2020 年承认三项刑事罪名。
NPR, 2007 ↗ NBC News, 2020 ↗不用处方的可待因与“鳄鱼”
含可待因的药片在药房不用处方就能买到，人们用它制成去氧吗啡（“鳄鱼”）。2007 年去氧吗啡在俄罗斯 19 个地区偶有使用，到 2009 年在 60 个地区经常使用。2010 年第一季度，警方查获的去氧吗啡相当于 6500 万个平均单次剂量，是用药房买来的药物制成的。俄罗斯卫生和社会发展部曾计划于 2011 年规定，自 2012 年 6 月起可待因须凭处方出售。
Pharmvestnik，2010 ↗ Interfax，2011 ↗关于甲卡西酮（更正）。甲卡西酮并非来自制药业：它是 1929 年合成后被遗忘的化合物。21 世纪初它被重新“发现”，2007–2010 年作为“合法”的街头安非他明和摇头丸替代品传播开来，常常伪装成“植物肥料”或“浴盐”。各国很快禁止了它：以色列在 2008 年 1 月，瑞典在 2008 年 12 月，英国在 2010 年 4 月，欧盟在 2010 年 12 月。使用者描述有欣快感和爱交际，有些人出现渴求和想再用一次的愿望。严重后果中有抽搐、血清素综合征、心肌炎，但许多病例与混合使用物质有关。我们没有找到出现依赖的人所占的可靠比例。维基百科，甲卡西酮 ↗
市场、药片的价格与仿制药
药不只是医学，也是一个庞大的产业。了解金钱，有助于理解为什么说起副作用总比说起益处少。
最畅销的药物
| № | 药物 | 公司 | 治什么 | 2024 年销售额，十亿美元 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Keytruda帕博利珠单抗 | Merck | 癌症（免疫治疗） | 29,5 |
| 2 | Eliquis阿哌沙班 | BMS / Pfizer | 抗凝药 | 20,7 |
| 3 | Ozempic司美格鲁肽 | Novo Nordisk | 2 型糖尿病 | 17,5 |
| 4 | Dupixent度普利尤单抗 | Sanofi / Regeneron | 皮炎、哮喘 | 14,2 |
| 5 | Biktarvy比克恩丙诺等 | Gilead | 艾滋病毒 | 13,4 |
| 6 | Jardiance恩格列净 | Boehringer / Lilly | 糖尿病、心脏、肾脏 | 12,4 |
| 7 | Skyrizi利生奇珠单抗 | AbbVie | 银屑病、克罗恩病 | 11,7 |
| 8 | Darzalex达雷妥尤单抗 | Johnson & Johnson | 多发性骨髓瘤 | 11,7 |
| 9 | Mounjaro替尔泊肽 | Eli Lilly | 2 型糖尿病 | 11,5 |
| 10 | Stelara乌司奴单抗 | Johnson & Johnson | 银屑病、克罗恩病 | 10,4 |
2024 年的销售数据。Xtalks ↗请注意：数百万人在服用的最常见药片（他汀、氨氯地平、二甲双胍、奥美拉唑）不在这份名单上。它们是廉价的仿制药。销售的顶端是治疗癌症和免疫病、糖尿病和肥胖的昂贵药物。
赚多少：利润率
大批量生产时，索非布韦 12 周疗程的成本估计为 68–136 美元，美国售价为 84,000 美元。这是分析作者的估计，不是公司的数据，且未计入研发费用。Scientific American ↗
在竞争条件下，甘精胰岛素一年疗程的盈利价格估计，以及各国政府支付的价格（英国 532 美元，美国 1251 美元）。BMJ Global Health, 2018 ↗
2015 年 Turing 公司把每片药的价格从 13.5 美元提到 750 美元（当时说涨了约 5000%，按我们的计算是 5456%）；2018 年许多药房仍然要价每片 800 美元以上。Healio ↗
1000%，2000%？对于某一种新的专利药，成本和价格之间的差距可以达到数百倍甚至更多。但这并不是净利润：价格里要为失败的研发、试验、推广和税收买单。2015 年，25 家最大制药公司扣除税和所有费用后的净利润平均为营收的 20.1%，样本中所有制药公司为 17.1%，样本中其余公司为 8.6%（Bloomberg 为 GAO 报告所做的计算，403 家公司，按营收加权的平均值）。这是一年的数据；对于高风险行业，什么才算公平的利润率，结论仍有争议。GAO, 2017 (Stanford) ↗
研发一种新药要花多少钱
38 种药物的中位数
RAND 对 FDA 在 2019 年批准的 38 种药物的研究，计入了资本成本和失败的项目。平均为 13.1 亿美元，而未经调整的直接成本：中位数 1.5 亿美元，平均 3.69 亿美元。Mulcahy et al., JAMA Netw Open, 2025 ↗
大型药企一项“资产”的平均成本
Deloitte 对 20 家大公司 2024 年的估计（每上市一种药物的成本）。预期的研发回报率为 5.9%（不含司美格鲁肽之类的 GLP-1 药物则为 3.8%）。Fierce Biotech ↗
差距之所以巨大，是因为大多数候选药物到不了市场，一次成功的价格里包含了许多次失败的价格。全世界所有公司每年合计花多少钱做研究，我们没有为本站找到可靠的来源，因此不给出数字。
什么是仿制药
原研（品牌）药由公司研发并申请专利。仿制药是专利到期后，由其他厂家生产的同一种有效成分。监管机构要求证明它的吸收与原研药相同；允许有小幅波动（通常在 80–125% 之内）。辅料可能不同，对色素或填充剂过敏的人应当看一看成分。生物类似药是复杂生物药物（例如胰岛素或抗体）的类似物；它相似，但不完全相同。
仿制药生产商协会称：2024 年在美国，仿制药和生物类似药占处方的 90%，却只占药品支出的 12%，为体系节省了4670 亿美元。同时，在未来十年专利到期的 118 种生物药中，只有 12 种有生物类似药在研发。信息来源是仿制药生产商自己的组织，这一点值得记住。AAM, 2025 ↗
为什么药是“化学的”，而不是“天然的”
什么可以申请专利
美国最高法院在 Myriad 案（2013）中确认的原则：分离出的自然物（那里指基因）作为“自然产物”不能获得专利，而人造的（cDNA）可以。对药物来说，这意味着：植物或物质“原样”很难保护，而经过改造的分子、制备方法、剂型和新的用途则可以。这是公司投入改造分子的动机之一。
Goodwin Law, 2013 ↗但“没有天然药物”是不对的
在 1981–2019 年批准的 185 种抗肿瘤小分子中，有 62 种（33.5%）是天然产物或其直接衍生物，如果加上以天然结构为基础创造的合成化合物，则为 64.9%。阿司匹林来自柳树皮，洛伐他汀来自一种真菌，紫杉醇来自红豆杉。天然化合物仍然是许多药物的基础；它们常被改造，这也使产品得以申请专利。
Newman, Cragg, J Nat Prod 2020 ↗为什么草药没有得到同样的研究
对植物制剂做完整的临床试验，花费与化学药物的试验一样多，却没有受专利保护的收入。这是经济上的理由，并不能证明草药有效或无效。每一种制剂都需要各自的试验。
当危害被隐瞒时
我们并不是说所有医生、所有公司都不诚实。但有些案例已经由法院证实。它们说明了，为什么要主动询问副作用。
12345678- 疾病。人生病了，或者觉得不舒服。
- 医生。检查、化验、建议。
- 药物。处方和药片。
- 制药公司。研发、研究、营销。
- 广告。电视和互联网制造需求。
- 工厂。生产和包装。
- 仓库。配送到药房。
- 新的疾病。副作用或新的诊断，循环继续。
- 中心是金钱，它与药片一起在圈子里流动。
作者的看法。这张图表示金钱的利益如何可能助长“疾病 → 药物 → 新的疾病”这个循环。它是示意，不是证据：它做了简化。大多数医生尽心治疗，药物也拯救生命。只有下面这些案例得到了法院的证实。
2007 年，该公司承认对奥施康定进行欺诈性的错误标注：罚款超过 6 亿美元，另有三名高管被罚 3450 万美元。2020 年，它承认三项刑事罪名：欺骗监管机构，并向医生付费让其开这种药。
NPR, 2007 ↗ NBC News, 2020 ↗问问任何一种药
所有药物的副作用，一页纸讲不完。用人话提问吧：助手回答简短，区分“已证实 / 观察 / 假设”，并提示该问医生什么。它可能出错，也不做诊断。
页面在 Claude 中打开时，助手才能工作。这里它现在不可用。请使用下面的官方说明书链接。
任何药物的官方说明书
怎样报告副作用
监管机构得知许多药物的危险，是通过普通患者的报告。每个人都可以报告，不只是医生。
国家药品管理局（Zāļu valsts aģentūra）在 zva.gov.lv 网站上接受不良反应的报告。
zva.gov.lv ↗英国监管机构 MHRA 的“黄卡”计划。
yellowcard.mhra.gov.uk ↗食品药品监督管理局的 MedWatch 计划。
FDA MedWatch ↗需要填写：药物的名称和剂量、何时开始、发生了什么以及何时发生、您还在服用哪些其他药物。
怎样减少药物
医生称之为“减处方”（deprescribing）：有计划地停用或减少不再需要、或者弊大于利的药物。这是治疗中正常的一部分，可以也应该主动提出。
列一张清单
所有药片、滴剂、注射、保健品，以及不用处方买的东西。写明剂量，以及是谁、何时开的。
逐个询问
我为什么吃这个？停了会怎样？先可以减哪一个？
首要规则本站并不号召放弃药物。它帮助您向医生提出正确的问题。任何改变都只能与医生一起进行。
安德烈·彼得罗维奇
1976 年出生。是关于活水和森林馈赠的信息网站的作者。他建了这个网站，是为了让每个人不仅知道药物的益处，也知道它们的另一面，并能够平静地与自己的医生讨论。
TikTok · @amanita_latvija所有来源
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